薬剤師の行う 居宅療養管理指導とは （一社）島根県薬剤師会 （スライド１：表紙） 在宅服薬支援マニュアル その２・訪問の役割

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1 薬剤師の行う 居宅療養管理指導とは （一社）島根県薬剤師会 （スライド１：表紙） 在宅服薬支援マニュアル その２・訪問の役割
在宅服薬支援マニュアル　その２・訪問の役割 このパートでは、薬剤師が患者さんの居宅を訪問して、実際にどのようなことを行うのか、その役割について触れて行きたいと思います。 （一社）島根県薬剤師会

2 居宅療養管理指導とは 指定居宅療養管理事業所（薬局）の薬剤師が医師又は歯科医師の指示に基づき、居宅を訪問し、薬学的管理指導を行う業務のこと。
薬局はすべて「みなし指定」されていて、「別段の申し出」をしない限り保険薬局であれば自動的に指定されます。

3 保険点数は1回500点（月4回まで） 居宅系施設への訪問は1回350点（月4回まで）
（ケアハウス、グループホーム、有料老人ホーム他で老健、特養は不可） ※　区分支給限度額には入りません

4 薬剤師が関与し、 患者にきちんと服薬していただくことにより 患者の病状、ADL、そしてQOLを 改善または維持する。
在宅療養における薬剤師の役割 薬剤師が関与し、 患者にきちんと服薬していただくことにより 患者の病状、ADL、そしてQOLを 改善または維持する。 そのために行うこと 【１】服薬状況が悪い場合、その理由を探り、改善のための対策を行う。（服薬支援） 【２】薬が患者さんの病状、ADL、そしてQOLに悪い影響を与えていないかアセスメントする。 （スライド２：在宅における薬剤師の役割） 　在宅における薬剤師の役割は、薬剤師が関与して、患者さんに薬剤をきちんと服用・使用していただくことにより、患者さんの病状、ＡＤＬ、そしてＱＯＬを改善もしくは維持することにあります。 　そのために行うことは大きく分けて２つあります。１つは服薬状況が悪い場合、その理由を探り改善のための対策を行う服薬支援、もう１つは、薬が患者さんの病状、ADL、そしてQOLに悪い影響を与えていないか、アセスメントすることです。

5 【１】服薬状況が悪い場合、その理由を探り、改善のための対策を行う。（服薬支援）
①薬の整理がつかなくなったため、飲めない。 ②何の薬か理解していないため、飲まない。 ③薬の副作用が怖いため、飲まない ④特に体調が悪くないため、飲まない。（自己調整） ⑤錠剤、カプセル、または散剤が飲めない。 （スライド３： 【１】服薬状況が悪い理由とその対応策） 　まず、服薬支援に関する内容です。服薬状況が悪い理由のうち、主な５つを取り上げ、理由別にその対応策をまとめました。 　それぞれについて、もう少し詳しく見ていきます。

6 ① 薬の整理がつかなくなったため、飲めない
①　薬の整理がつかなくなったため、飲めない 対応策 余った薬（残薬）や併用薬が多数あることにより、整理がつかず、結果的に服薬状況が悪くなる。 まずは残薬整理 残薬整理における留意事項 ○薬の重複、相互作用、併用禁忌、一包化した場合の吸湿性の有無をチェック。 ○直射日光、高温、多湿を避けるなど保管場所、保管方法の適切化。 ○患者の状態と能力に応じた管理方法を模索。 （スライド４： ①　薬の整理がつかなくなった為、飲めない） 　まず、服薬状況が悪い理由①、薬の整理がつかなくなった為、飲めない場合です。 　これは、多くの場合、残薬や併用薬が多数あることにより、患者さん自身では整理がつかず、結果的に服薬状況が悪くなる状況です。 この場合は、まず残薬整理を行います。 残薬整理をするにあたっては、 ○薬の重複、相互作用、併用禁忌、一包化した場合の吸湿性の有無をチェックすること ○直射日光、高温、多湿を避けるなど保管場所、保管方法の適切化 ○患者さんの状態と能力に応じた管理方法を模索すること の三点に留意することが必要です。

7 残薬の確認と整理の実例 （長野県薬剤師会 事例）
残薬の確認と整理の実例　（長野県薬剤師会　事例） 患者Ａさん（女性） 複数科を受診。多剤服用。訪問介護員は入っているが、薬は自己管理にて整理がつかない状態。 Ａ病院（心療内科）　処方薬　7種類 Ｂ診療所（内科）　　処方薬　4種類 在宅訪問時に驚くほどの飲み残しが出てくることは多い。 残薬整理は訪問初期段階の最重要課題。 （スライド５：残薬の確認と整理の実例） 　このスライドには、残薬の確認と整理の実例を示しています。 　この患者さんは複数の医療機関を受診しており、Ａ病院の心療内科から７種類の薬剤、Ｂ内科診療所から４種類の薬剤が処方されていました。 　ホームヘルパーは入っていましたが、薬は自己管理となっており、整理がついていない状態でした。 　写真に示すように、在宅訪問時には、驚くほどの残薬が出てくることが多く、残薬の整理は訪問初期段階の最重要課題とも言えます。 　この例の場合は、残薬を整理するとともに、処方医に疑義照会を行い、Ａ病院、Ｂ診療所、両方の処方薬を合わせて一包化し整理することにより、服薬状況も改善しました。 【対応】 処方医に疑義照会を行い、Ａ病院、Ｂ診療所両方の処方薬を合わせて一包化し整理。 これにより服用状況も改善。

8 ※ポイント 患者の残存能力を考慮すること。過剰な服薬支援は能力を落とす場合もある。
個々の患者の能力に応じた薬の管理方法　例 ※ポイント 患者の残存能力を考慮すること。過剰な服薬支援は能力を落とす場合もある。 一包化 ピルケース ティッシュ箱に仕切りを入れて手製のピルケース作成 ホワイトボードと磁石 （スライド６：個々の患者の能力に応じた薬の管理方法　例） 　このスライドは、個々の患者さんの能力に応じた薬剤の管理方法を例として示したものです。 　一包化したり、ピルケースや投薬カレンダーを使用するなどの方法がありますが、管理方法の選択に当たっては、患者さんの残存能力を保持するよう考慮することが大切です。過剰な服薬支援は、患者さんの能力を落とす場合もあることに注意しなければなりません。 投薬カレンダー

9 薬効を理解できるまで説明、および その理解を助けるための服薬支援をする。 ②何の薬か理解していないため、飲まない
対応策 薬効を理解できるまで説明、および その理解を助けるための服薬支援をする。 患者さんが理解して飲むことが鍵である。 （スライド８：②何の薬か理解していないため、飲まない） 　必要があって出されている薬なのに、患者さんが飲まない場合は、コンプライアンスよりもアドヒアランスの向上を意識することが必要です。 　従来からあるコンプライアンスの概念は、「医療者の指示に患者がどの程度従うか」というものです。そのため「ノンコンプライアンス」は患者が指示に従わないという問題であるとされていました。 　しかし近年、そのような医療関係者と患者の主従関係ではなく、患者自身の治療への積極的な参加が治療成功の鍵であるというアドヒアランスの概念が生まれました。 　良好なアドヒアランスの形成には、治療内容、患者側因子、医療者側因子、患者・医療者の相互関係等が影響する点で、コンプライアンスと大きく異なります。 　例えば服薬のアドヒアランスを良好に維持するためには、その治療法は患者にとって実行可能か、服薬を妨げる因子があるとすればそれは何か、それを解決するためには何が必要かなどを医療者が患者とともに考え、相談の上決定していく必要があります。 　アドヒアランスの向上を目指し、薬効や服薬意義を、患者さんが理解できるまで説明し、その理解を助けるための服薬支援をしましょう。理解して服薬することが治療成功の鍵となります。

10 理解を助ける服薬支援の実例 （神奈川 K薬局事例）
【73歳　男性　独居】 　脳梗塞を発症し、右側片麻痺あり。器質性人格障害、高血圧など既往歴あり。 　散剤より錠剤の方が服薬しやすいが、大きい錠剤は服薬しにくい。 　睡眠剤と安定剤は服薬できているが、それ以外の薬は興味がなく、ほとんど服薬できていない。 問題点の整理と対策 問題点１）右側片麻痺 　　→片麻痺でも取りやすいように分包。　 問題点２）大きい錠剤は服薬しにくい 　　→大き目の錠剤は飲みやすいように半割。 問題点３）興味のある薬しか服薬しない 　　→「興味がない」のではなくて、「何の薬かわからない」のではないか？と考え、興味を持ってもらえるように、薬の服薬方法と薬効が一目で分かるように分類。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　次ページ写真参照 （スライド９：理解を助ける服薬支援の実例 ） 　患者さんの薬への理解を助ける服薬支援の実例です。 　７３歳の独居男性ですが、脳梗塞発病後の右片麻痺に加え、器質的人格障害、高血圧などの既往歴があり、 　眠剤と安定剤は服用できていましたが、それ以外の薬には興味がなく、ほとんど服用できていませんでした。 　この患者さんの服薬状況の問題点を３点に整理し対策をたてました。 ○１点目は、片麻痺でも薬を取りやすいように分包したこと、 ○２点目は、大きい錠剤は飲みにくいため、半割にしたこと、 ○３点目は、何の薬か興味を持ってもらえるように、服用方法と薬効が一目でわかるように分類したことです。

11 理解を助ける服薬支援の実例（続き） 【結果】 服用状況が劇的に改善。 新規の薬も日数分全て服用。
「何の薬か、いつ飲むのかが一目でわかるので、これなら薬を飲むことができる。」（患者コメント） ※介護支援専門員からも感謝の言葉 →このあと、「担当者会議」への出席要請があった。（信頼の獲得） 結果 （スライド１０：理解を助ける服薬支援の実例（続き）） 　対策後の写真がご覧のものです。 　服用している薬を、アサ、ヒル、ユウの服用時点で分けたほか、それぞれの時点で吐き気止め、血圧、前立腺など、何の薬効の薬かを、一目でわかるようにダンボールを加工、表示しました。 これにより患者さんは「何の薬か、いつ飲むのか一目でわかるので、これなら薬を飲むことができる」ようになったということで、服薬状況が劇的に改善しました。 　この対応には介護支援専門員からも感謝の言葉があり、以後、「担当者会議」への出席を要請されるようになりました。 薬の服用方法と薬効が 一目で分かるように分類 （神奈川　K薬局　提供写真）

12 副作用への恐怖心を軽減するために、患者さんと話し合い、納得して服薬できるようにする。
③薬の副作用が怖いため、飲まない 対応策 副作用への恐怖心を軽減するために、患者さんと話し合い、納得して服薬できるようにする。 ④特に体調が悪くないため飲まない（自己調整） 対応策 （スライド１１：③薬の副作用が怖いため、飲まない、 ④特に体調が悪くないため飲まない（自己調整）） 他に、 ③薬の副作用が怖いため、飲まない場合や、 ④特に体調が悪くないため飲まない等の場合もあります。 薬の副作用が怖いため、飲まない場合には、副作用への恐怖心を軽減するために、患者さんと話し合い、納得して服薬できるようにすることが重要です。 　特に体調が悪くないため飲まない、という自己調整の場合には、アドヒアランスの向上を目指し、基本的な病識や薬識を再度説明し、服薬意義を理解してもらうようにしましょう。 基本的な病識や薬識を再度説明し、服薬意義を理解してもらう。　　　　

13 鳴門山上病院診療協力部長 賀勢泰子氏作成を一部改変
⑤錠剤、カプセル、または散剤が飲めない 対応策 服薬に関する因子を評価し、患者さんごとの適切な服薬形態の選択と医師への提案する。嚥下ゼリー、オブラート、簡易懸濁法などの導入も検討課題となる。 理解力 （服薬拒否等） 嚥下能力 身体能力 服薬指導 適切な剤形の検討 服薬介助検討 散剤 細粒剤 水剤 外用剤 注射剤 簡易懸濁法 （スライド１２： ⑤錠剤、カプセル、または散剤が飲めない） 　このスライドには、患者さんの嚥下能力に問題があり、錠剤、カプセル、又は粉薬が飲めないという場合の対応策を示しています。 　最終的には、患者さんごとに適切な服用形態を選択し、医師へ提案したり、嚥下ゼリー、オブラート、簡易懸濁法などの導入等を検討することになりますが、それらの対応を行うためには、患者さんの服薬に関する因子の評価が必要です。 　例えば、嚥下能力が低下しているのであれば、口中崩壊錠、ゼリー製剤を検討したり、身体能力が衰え服薬介助が必要なのであれば、簡易懸方濁法の導入を検討するなどです。 　実際に服薬の場面に参加して、患者さんの服薬状況をより詳細に把握し、評価と計画を行うことによって適切な服薬形態の選択へつなげることができます。 　薬局薬剤師が実際に服薬現場に参加することにより、患者さんの理解力、嚥下能力、身体能力など服薬状況をより詳細に把握することが可能となります。 　そして、服薬能力を加味した服薬支援を行い、最終的に個々の患者さん毎の適切な服用形態を選択することが可能となります。 速崩壊性薬剤 錠剤粉砕 ゼリー製剤 とろみ添加 栄養補助食品 服薬補助ゼリー 水分補給ゼリー 経皮吸収型薬剤 鳴門山上病院診療協力部長　賀勢泰子氏作成を一部改変

14 【２】薬が患者さんの病状、ADL、そしてQOLに悪い影響を与えていないかアセスメントする。
患者さんの体調や状態（臨床検査値や食事・排泄・睡眠・運動・認知症様症状などの情報）を得る。 　　　　↓ これらの情報を元に、薬がそれらに影響していないかを、薬物動態学や薬理学などの知識をフルに使いアセスメントする。 そのアセスメントを医師、看護師、介護支援専門員らにフィードバックする。 （スライド１３：【２】薬が患者の病状、ADL、そしてQOLに悪い影響を与えていないかアセスメントする。） 服薬支援とともに、在宅における薬剤師のもう一つの大きな役割は、薬が患者さんの病状、ADL、そしてQOLに悪い影響を与えていないかアセスメントすることです。 そしてその結果を、医師、看護師、介護支援専門員らにフィードバックすることです。そのためのツールとして日本薬剤師会では「体調チェックフローチャート」を作成しています。是非、ご活用ください。 「体調チェックフローチャート」の活用（日本薬剤師会）

15 主な体調チェックのポイント 排泄 運動 食事 睡眠 認知機能（せん妄、幻覚、見識障害、一過性健忘、抑うつ等） 尿の回数、出具合
便の回数、出具合 汗（状態） など 運動 ふらつき 転倒 歩行状態 めまい 振るえ すくみ足 手指の状態 麻痺 など 食事 食欲 味覚 嚥下状態 口腔内清掃 口渇 吐き気 胃痛 など 睡眠 睡眠の質、時間 日中の傾眠 不眠の種類 など （スライド１４：主な体調チェックのポイント） 　体調チェックのポイントは、数多くありますが、 「体調チェック・フローチャート」には、ここに挙げた「食事」、「排泄」、「睡眠」、「運動」、「認知機能」の５領域が記載されています。是非、ご活用ください。 認知機能（せん妄、幻覚、見識障害、一過性健忘、抑うつ等） ※日本薬剤師会作成、「体調チェック・フローチャート」より

16 島根県介護支援専門員協会会員に対するアンケート結果報告
島根県薬剤師会　介護保険部会

17 【背景】 薬剤師による居宅療養管理指導が全国的に増加しない理由は、薬剤師が在宅での薬の管理に無関心な事と、要介護者の在宅でのくらしを調整するケアマネジャー（以下、ケアマネ）とのコミュニケーション不足にあるのではないかと考えられる。 そこで今回ケアマネの感じた在宅での薬剤師の役割について現状を調査した。

18 【方法】 島根県介護支援専門員協会総会時に行われた研修会において、『薬剤師の行う居宅療養管理指導とは』と題した講演を行った。 それに合わせて、県下全ケアマネに送付する総会の案内状の中にアンケートを同封してもらい、ケアマネの思い、意見等を調査した。

19 問3．利用者様のお薬やお薬の服用についておたずねします。
Q7　利用者様のお薬やお薬の服用に関する問題点を感じた事はありますか 1.　ある 168 2.　ない 13

20 Q8　それは何ですか 1.　お薬がたくさん余っている 103 2.　お薬の飲み忘れがある 132 3.　お薬の保管状況が悪い 27 4.　お薬の副作用かもしれない状態に遭遇した 74 5.　他科（多科）受診によるお薬の重複が心配 70 6.　お薬が飲みにくそう（錠剤が飲みにくい） 79 7.　食習慣のずれ 52

21 Q9 そのお薬の問題点に対してどうしましたか
1.　不安だがそのまま 15 2.　誰かに相談した 152 ＜医師(99)・看護師(70)・薬剤師(54)・その他(20)＞ その他（訪問看護・利用者家族・ｻｰﾋﾞｽ事業者・居宅ｹｱﾏﾈ・ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ・医療相談員・ﾍﾙﾊﾟｰ）

22 問4．薬剤師の居宅療養管理指導についておたずねします。
Q10　薬剤師の行う居宅療養管理指導があることを知っていますか 1.知っている　 163 2.知らない 19

23 Q11　問３の利用者様のお薬の問題点が薬剤師が関われば解決すると思いますか
1.思う 100 2.思わない 26 3.分からない 64

24 Q12　薬剤師が担当利用者様のお薬を管理してくれる事を望みますか
1.　望む 105 2.　望まない 10 3.　分からない 63

25 Q13 ケアマネジャーから薬剤師に居宅療養管理指導を要請出来るものならしますか
1.　する 93 2.　しない 11 3.　分からない 74

26 Q14　どの薬局が居宅療養管理指導を実施しているか知っていますか
1.　知っている　 45 2.　知らない 135

27 Q15 どうすれば薬剤師に居宅療養管理指導を実施してもらえるか知っていますか
1.　知っている　 46 2.　知らない 131

28 問5．多職種連携についておたずねします。 Q16 担当利用者様の担当者会議に薬剤師が参加した事がありますか 1. ある 19 2. ない
1.　ある　 19 2.　ない 161

29 Q17　担当者会議への薬剤師の参加を望みますか
1.　望む 100 2.　望まない 16 3.　分からない 65

30 Q18　現状で多職種連携のパートナーの１人として薬剤師に声をかけますか
1.　かける　 52 2.　かけない　 61 3.　分からない 68

31 Q19　今後薬剤師が多職種連携のパートナーの１人となる事を望みますか
1.　望む　 141 2.　望まない　 8 3.　分からない 33

32 在宅で薬剤師がどこまで仕事をしてくれるのか分からない。
Q20　最後に今後、薬局薬剤師に望む事をあなたの思うままにお書き下さい。 　在宅で薬剤師がどこまで仕事をしてくれるのか分からない。 　本人とDr．とサービス事業者のつなぎ役になってほしい。 　必要と感じても家族の同意が得られないので説明用のパンフレットがほしい。 　在宅で薬剤師による薬の管理が出来る事をサービス事業者が理解するとともに市民向けのPRも必要だと思う。 これらの意見を参考に島根県薬剤師会で居宅療養管理指導に関する説明およびPR用のパンフレットを作成しました。別紙参照

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36 【結果】 島根県のケアマネ協会全会員に事前説明なしでの一斉調査を行ったため、回収率は20.1％であった。 利用者様のお薬の服用に関して、問題点を感じたケアマネは92.8％。その問題点の相談相手は医師、看護師に次いで薬剤師は3位だった。居宅療養管理指導を実施してくれる薬局を75％のケアマネは知らなかった。現状で、多職種連携のパートナーとして薬剤師に声をかけるのは28.7％。しかし、77.5％のケアマネは今後薬剤師が多職種連携のパートナーになることを望んでいた。

37 居宅療養管理指導のあり方に関する調査 日本薬剤師会

38 薬剤師の介入による効果 ①介入後すぐに効果が期待されるもの ②介入後数カ月経過後に効果が期待されるもの
服薬状況の向上、減薬、後発医薬品への切り替え ②介入後数カ月経過後に効果が期待されるもの ADLの改善・維持や多職種の業務の軽減

39 訪問1回500円（500点） 居宅療養管理指導が進まない理由の１つ
高齢者にとっての経済的負担 居宅療養管理指導が進まない理由の１つ

40 調査結果から整理される実施フロー アセスメントのための訪問 指示通りにしっかりと薬が飲める条件の整備 継続的な情報提供・支援
居宅療養管理指導の終了

41 （短期間で状態改善すれば終了してもよい）
薬剤師が在宅でできる事、やるべき事をやる。患者・家族で薬剤管理・服薬管理ができる状態になる。 居宅療養管理指導の終了 （短期間で状態改善すれば終了してもよい） 必要になれば再開 （自己負担を抑えることで導入促進）

42 サービス担当者会議でこういうことができます
使用する薬剤による体への影響について関 係する多職種にそのポイントを伝える。 使用する薬剤の「使用上の注意」や保管上 特に注意する点がある場合にその情報を多 職種で共有する。

43 退院時カンファレンスでこういうことができます
入院時に使われていた薬剤が在宅でも使用 できるか確認 一包化や薬の保管方法の検討 病院薬剤師と情報交換

44 地域の人々が病気や要介護状態になっても、最後まで住み慣れた地域で安心して過ごすためには、他職種の連携は不可欠です。 微力ながら薬剤師も努力してまいりますので連携のパートナーの一員として迎えていただきますよう宜しくお願いいたします。 島根県薬剤師会