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Published byゆずさ あんさい Modified 約 7 年前
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おゆみ野レインボー皮ふ科問診票 部位 左・右 ( ) ( )kg 病名( )内服薬( ) はい(授乳中・妊娠 ヶ月) ・ いいえ お名前
●受診日:平成 年 月 日 お名前 郵便番号 - ご住所 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日 歳 ヶ月 ご職業 性 別 男 ・ 女 自宅電話 - - 受給券 あり・なし 携帯電話 ふりがな ■いつからですか? ■症状があるのはどこですか? 下の図に丸をしてください ( )日前より ( )週前より ( )月前より ( )年前より 部位 左・右 ( ) 右手 日付が分かる場合はご記入ください 右手 年 月 日より 手の甲 ■どんな症状ですか? 該当する項目に○をつけて下さい。 右足 □かゆい □いぼ・水いぼ □ジュクジュクしている □痛い □やけど □かさかさしている □じんましん □水虫 □ほくろ □できものがある □レーザー脱毛 □しみレーザー □花粉症 □アレルギー検査希望 □その他( ) 右足 ■思い当たる事がありますか。また、今回の件で治療歴はありますか? (例えば、薬、食べ物、化粧品、仕事、どこかに出かけた、など) *思い当たること( ) *治療歴:なし・ あり 医院名( )いつごろ( ) 薬剤名など( ) ( ) ( ) ■今までにかかった病気に○をつけて下さい。 アトピー性皮膚炎 ・ 喘息 ・ アレルギー性鼻炎 ・ 糖尿病 ・ 高血圧・肝臓病 ・ 腎臓病 ・ 前立腺肥大 ・ 緑内障 ・薬剤アレルギー(薬品名: ) ■現在、別の治療を受けたり、何か薬を飲んでいますか? 病名( )内服薬( ) ■女性の方へ妊娠中・授乳中ですか? はい(授乳中・妊娠 ヶ月) ・ いいえ ■16歳以下の方は体重をご記入ください ( )kg ■当院をどのようにお知りなりましたか? 通りすがり インターネット 電柱 チラシ 知人より その他
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