聖マリアンナ医科大学　救急医学 福田　俊輔.

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1 聖マリアンナ医科大学　救急医学 福田　俊輔

2 背景1（肺塞栓の診断方法） 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

3 背景1（肺塞栓の診断方法） 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

4 背景1（肺塞栓の診断方法） 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism

5 背景2（肺塞栓の診断方法） 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)

6 序 論 肺塞栓（PE）は多彩な疾患。 原因不明の呼吸困難、胸痛、失神、ショック/低血圧、心停止の鑑別として考慮 PEの検索
序　論 肺塞栓（PE）は多彩な疾患。 原因不明の呼吸困難、胸痛、失神、ショック/低血圧、心停止の鑑別として考慮 PEの検索 検査前確率[低]＋D-dimer陰性：安全に除外可能 検査前確率[高] or D-dimer高値：検索が必要 診断におけるMultidetector CT pulmonary angiography（MCTPA） PEの診断数は向上↔非PE患者への施行 一部の患者で慎重使用（妊娠、腎不全 etc.） 診断における超音波 肺・心臓・下肢静脈：単一では比較的感度[低] →除外に不十分 肺塞栓は多様な疾患であり、原因が明らかでない呼吸困難、胸痛、失神、ショック/低血圧、心停止の鑑別として常に考慮されるべき。 肺塞栓低リスク 　検査前確率の低い患者ではDダイマー陰性を用いて安全に除外可能である。 一方、検査前確率の高い患者や、Dダイマー高値の患者はさらなる検索が必要である。 PEの診断 　近年MCTPAにが標準的なPE診断ツールとなり、わずかにPEの診断は向上した。一方、PEではない患者が施行されることはそれ以上に増加している。 　MCTPAは被爆や造影剤副作用などの有害事象を持つ。 さらにMCTPAは高コストであり、安定しない患者には施行できず、全ての施設で２４時間使用可能ではない。 また一部の患者：腎不全、妊娠　では使用に注意が必要である。 超音波検査はベッドサイドで迅速に施行可能であり、身体診察を補完してくれる。 多くの著者がPEが疑われる患者への超音波検査を診断力を評価しているおり、 肺エコーにおける胸膜下の梗塞巣、心臓エコーにおける右室拡大、下肢静脈エコーにおけるDVTなどがある。 しかし、比較的低い感度のため、単一の超音波検査では独立した方法として安全にPEを除外することはできない。 また、これまでに肺・心臓・静脈の組み合わせによる診断制度を検討した研究はない。

7 目　的 PEを疑う症状のある患者に複数臓器にわたる超音波検査（Multiorgan US）を施行し診断精度の検討した。また、超音波結果と臨床評価またはDダイマー値を統合した診断モデルを作成し、安全性を担保しながら、MCTPAの施行数を減らせるかの評価を行なった。 複数臓器の超音波検査でPEを疑う症候性患者の診断精度を検討し、複数臓器の超音波検査と臨床評価及びDダイマー値を統合した診断モデルMCTPAを受ける患者数を減らし、安全性を担保できるか評価する。

8 方　法　１ 研究期間：2012年6月～2012年12月 研究デザイン：multicenter prospective accuracy study 研究施設：3病院のED（イタリア） 2つ大学附属病院（120,000 and 50,000 visits） 1つの市中病院（50,000 visits） 対象症例 　　　EDに来院したPEを疑う症状のある症例 除外項目： 　　　Wells score ≦ 4 かつ D-d ＜500ng/ml、 妊婦、MCTPA禁忌

9 方 法 ２：超音波判定法 施行時期 MCTPA施行前3時間以内 施行者：
方　法　２：超音波判定法 施行時期 MCTPA施行前3時間以内 施行者： 13名の救急医うち1人 肺超音波専門の救急医（1） 5年以上の救急超音波歴のある救急医（8） 救急超音波レジデント（4） 肺→心臓→下肢静脈の順番に施行 Multiorgan USにおけるPE診断基準 以下のうち一つでも陽性 肺：少なくとも1つの subpleural infarctの所見 心：右室拡大 or 右心系血栓 下肢静脈：DVT

10 方 法 ３：肺超音波 4- to 8-MHz linear or 3.5- to 5-MHz curved array probe
方　法　３：肺超音波 4- to 8-MHz linear or 3.5- to 5-MHz curved array probe 胸郭の前面・後面を縦走査・斜走査： subpleural infarctを検出 ※肺炎、胸水、間質病変を示唆するconsolidationも評価

11 方 法 ４：心臓超音波 2- to 5-MHz phased-array probe 右室拡張：以下の少なくとも1つ
方　法　４：心臓超音波 2- to 5-MHz phased-array probe 右室拡張：以下の少なくとも1つ RVEDD/LVEDD>0.9 心尖部四腔像 or 剣状突起下四腔像 RVEDD>30mm 傍胸骨像 ※右心系の血栓、心嚢液、大動脈解離の所見があれば評価

12 方 法 ５：下肢静脈 4- to 8-MHz linear probe
方　法　５：下肢静脈 4- to 8-MHz linear probe 総大腿静脈・浅大腿静脈・膝下静脈：短軸で圧迫 静脈が完全に潰れなければDVTと判断

13 方　法　６：standardized form 肺USのalternative US diagnosis の基準は International recommendations on point-of-care lung ultrasonography

14 方 法 ７：最終診断とサンプル数 最終診断 MCTPA 2人の放射線医による判断 臨床データ、超音波結果について盲検
方　法　７：最終診断とサンプル数 最終診断 MCTPA 2人の放射線医による判断 臨床データ、超音波結果について盲検 不一致→第3の放射線医の判断 サンプル数 Type 1 error（偽陽性率）(multiorgan USの) : 5%と設定 90% of power multiorgan US で90%の感度を見出す （過去の研究ではsingle-organ USの感度の最高値は約80%） n=330

15 結 果 １ 結 果 １：対象症例の選出 510人のPEが疑われる症例が検討され、357名が研究参加。
結　果　１ 結　果　１：対象症例の選出 510人のPEが疑われる症例が検討され、357名が研究参加。 除外基準の主な内容（153症例に関して） 97症例 ： Wells score≦4 かつD-d陰性 4症例 ： 研究に同意せず 3症例 ： 妊娠 20症例：muiti-organ USが施行されず 23症例：MCTPAが禁忌 6症例：MCTPAの結果が判断困難 ※25症例で肺USは胸郭前面のみ施行 　 5症例で心臓USは判断困難

16 結　果　2 ： Study population

17 結　果　 3： Final diagnosis

18 結 果 ４ ： Table 3 Multi-organ USの感度はsingle-organ US単独よりも優れていた。
Negative Multi-organ + alternative diagnosis は感度100( )

19 考 察 １ Multi-organ US ほぼ全ての患者に施行可能であった Single-organ US単独に比べ高い感度であった
考　察　１ Multi-organ US ほぼ全ての患者に施行可能であった Single-organ US単独に比べ高い感度であった →Wells score やD-dの結果を補完し、MCTPAを施行するかの判断に有用かもしれない。 MCTPA PE検索の標準的方法 使用が拡大し、被爆・造影剤S/Eが危惧される MCTPA施行患者のうちPEの有病率： アメリカ：5-10%、ヨーロッパ：20-30% →本研究では30.8%であり同様であった

20 考　察　２ Single-organ US 過去の研究での感度/特異度： 肺：70-98%/50-99%, 心臓：31-72%/87-98%, 下肢静脈：39-55%/96-99% 本研究でもsingle-organ USの感度は低く、PEを除外するには限界がある Combination of vein and heart US Grifoni S at al. 117症例。感度：89%、特異度：74% validation studyがされていない Mansencal N et al. 　　76症例。感度：87%、特異度：69% 右心不全を評価する複雑なパラメーターを用いており、 　　ERのルーティーン検査としては難しい

21 考 察 ３ Bedside Lung Ultrasound in Emergency（BLUE）
考　察　３ Bedside Lung Ultrasound in Emergency（BLUE） Lechtenstein and Meziere 重症急性呼吸不全患者に対するプロトコル 静脈US陽性所見と他の疾患の除外によりPEを診断可能 PEに対する感度：81% 本研究におけるalternative US diagnosis 超音波診断でPEの所見がなく、かつ他の診断が見つかったものは全体の３分の１ その中で最終診断がPEの症例なし 肺超音波と心臓超音波の有用性を示している Multiorgan US 陰性+ D-d 陰性 最終診断がPEの症例なし Wells score陽性の患者でMCTPA施行前の検査として有効かも

22 考 察 ４ 本研究でどの程度MCTPA症例が減らせたか
考　察　４ 本研究でどの程度MCTPA症例が減らせたか 国際ガイドラインでは、PEを疑う症状があり、DVTがUSで検出された症例はさらなる診断の検査は必要ないとしている。 本研究におけるDVTと診断された割合（17%）＋ multiorgan US陰性　かつ　alternative US diagnosis or D-d陰性(37%) →約50%の症例で安全にMCTPAを避けることができたかもしれない PEを疑う症例に対するmultiorgan USのアルゴリズムを提案。 今後検証する必要がある。

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24 考 察：Limitation 本研究では、超音波施行者は少なくとも2年以上の超音波経験のある救急医であった。
もっと経験の浅い医師による施行では安全性・正確性を下げるかもしれない。 Multiorgan USの正確性は外来や病棟など異なる場所で施行された場合、本研究と異なるかもしれない。 MCTPAが禁忌である患者は本研究から除外されている

25 考　察：Conclusions Multiorgan US はベッドサイドで施行可能であり、PEを疑う救急外来患者のほぼ全例で施行でき、MCTPAを受けるべき患者を効果的に選別できるかもしれない。 MCTPAが施行できない状況において、Multiorgan USはsingle organ USよりもより効果的で信頼できる代替手段である。

26 考察（個人） Multiorgan US陰性のみでは、PE除外の安全性が十分ではない 感度 90（82.8-94.9)
　　・ Negative multiorgan＋alternative US diagnosis： 感度 100（ ） →超音波の質が担保できれば積極的に利用できるのではないか 　　・ Negative multiorgan＋Negative D-d 　　　本研究では感度 100であるが 95% CIの記載なし 　　　→現時点で実臨床に利用するにはリスクが高い 　　　　今後さらなる検討が必要 超音波施行者の質の担保 　　・ 本研究のプロトコル実施だけでなく、超音波は救急領域に必須の 　　　診断ツール。（低侵襲、point-of-care、unstable patient） 　　　今後、救急超音波を体系的に学ぶプログラムが求められる

27 聖マリアンナとしての方針 PE診断におけるMultiorgan US 　Multiorgan USはPE診断において比較的高い感度 90（ ）・特異度86.2（ ）を持つ。しかしながら、致死的疾患であるPEを除外するには安全性は十分ではなく、現時点では肺塞栓を疑う症例では確定診断としてのMCTPAの立ち位置は揺るぎない。 PE診断におけるNegative multiorgan＋alternative US diagnosis 　本研究ではNegative multiorgan＋alternative US diagnosisで高い感度100（ ）を示した。 　MCTPAが禁忌・慎重使用となる症例（造影剤アレルギー、腎機能障害、妊娠、unstable patient） では、 Negative multiorgan＋alternative US diagnosisを用いてPEを除外することは可能かもしれないと考える。 引き続き、当院での救急超音波の研磨が求められる。