アポロ１３２００２．９．１５.

アポロ１３２００２．９．１５

事故の概要 1970年4月13日アポロ１３は、月まで後一歩（地球から33万キロ）という段階で考えられない大事故を起こした。
酸素タンク、燃料電池、電力ラインが爆発破損し、3名のパイロットが宇宙に取り残される危機に陥った

安全確保宇宙船製造中のトラブルを記録様々な場所にセンサーをつける HACCP　食中毒をなくす抜き取り検査では失敗する可能性がある

事故（複雑性） 600万の部品（複雑性）計器のトラブルか事故かが区別できない
事故の原因がすぐには分からない（最終的には地球に帰還後、途中に起こったトラブルデータを精査した後）多少の機能不全はつきもの（アメリカの威信をかけたロケットでも）例：琵琶湖の人力飛行機、ロボコン

シミュレーションシミュレータを使って訓練をするシミュレータを使った救助計画（アポロ宇宙船と同じものが地上にある）
空気清浄機を地上で作ってみる（コミュニケーションも重要）電力の節約、充電の方法、切り離しの手順

稀少性リアルタイムに反応しないといけない考える時間が必要 ↓ ↓ 下請け、予備チームを集める
　　↓　↓ 下請け、予備チームを集める酸素、水素、電気が足らない（資源の制約の下で問題を考える）

冗長性酸素タンクを２基備えている月着陸船を救命ボートとして使うすぐに引き返さずに、選択肢を残す（リスクの計算）
地上にシミュレータを持つ地上の管制官とのコミュニケーション冗長性が大きければ、事故は起きないかもしれない、しかし、それでは飛ばない

コミュニケーション空気洗浄器の作り方を伝える（一度も見たことのないもの）手順表を、はじめて見る飛行士にやってもらう

工学的対処資源の制約の下で、問題解決をする不確実性の下での決定
冗長性が安全の基本になる（確実な理論を作った後でないと家が建たないなら、何時までたっても家を立てることはできない）複雑な相互作用が問題だ（そのため、　シミュレーションは役に立つ）

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