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地域連携とＩＴ ～ 地域電子カルテ「Net4U」の活用～ 社団法人鶴岡地区医師会副会長 三原一郎
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先進的ITを活用した地域医療ネットワーク構築事業
平成１2年度経済産業省補助金事業 169施設が応募し、26施設が採択 鶴岡地区医師会は「1生涯/1患者/1カルテ機能を もつ電子カルテシステム」として事業に参画 新宿医師会の「ゆーねっと」をベースに開発 Net4Uは、ご存知のように平成12年度の経産省の地域医療ネットワーク化事業に採択され、開発された、医療連携型の電子カルテシステムです。新宿区医師会の「ゆーねっと」をベースにし、各種機能を追加したものです。 Net4U
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地域の様々な医療者が患者情報を共有できるツール
地域医療連携ツール「Net4U」のしくみ 医師会データセンター 荘内病院 （中核病院） 鶴岡地区医師会立 健康管理センター 専用線LAN 検査結果 健診検査サーバー 訪問看護サーバー 専用線WAN Net4Uサーバー 診療情報 民間検査機関 検査結果 インターネットVPN 診療情報 診療情報 診療情報 回復期病院維持期施設 かかりつけ医 在宅医療訪問看護 訪問看護 ステーション セキュリティの保たれたネットワーク上で 地域の様々な医療者が患者情報を共有できるツール
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Net4Uの情報共有・セキュリティの仕組み
病院から診療所、診療所から訪問看護ステーション、保険薬局へ 「招待状」を送ることで、患者情報の共有が開始されます。 Step 1 ： カルテの作成 カルテ Step 2 ： 紹介状の送信 カルテ 紹介状 Step 3 ： 紹介状の受理 カルテ カルテ 受理 Step 4 ： カルテの共有開始 カルテ
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Net4Uの主な機能 電子カルテの共有機能 所見・処置入力機能 処方入力機能 画像添付機能 PDFファイル添付機能 紹介状作成と送付機能
訪問看護指示書作成と 送付機能 臨床検査データの自動 取り込み機能 複数医療機関の検査結 果表示機能（時系列・ グラフ化） 新着情報通知機能
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Net4Uの主な機能 電子カルテの共有機能 所見・処置入力機能 処方入力機能 画像添付機能 PDFファイル添付機能 紹介状作成と送付機能
訪問看護指示書作成と 送付機能 臨床検査データの自動 取り込み機能 複数医療機関の検査結 果表示機能（時系列・ グラフ化） 新着情報通知機能
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Net4Uの主な機能 電子カルテの共有機能 所見・処置入力機能 処方入力機能 画像添付機能 PDFファイル添付機能 紹介状作成と送付機能
訪問看護指示書作成と 送付機能 臨床検査データの自動 取り込み機能 複数医療機関の検査結 果表示機能（時系列・ グラフ化） 新着情報通知機能
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Net4Uの主な機能 電子カルテの共有機能 所見・処置入力機能 処方入力機能 画像添付機能 PDFファイル添付機能 紹介状作成と送付機能
訪問看護指示書作成と 送付機能 臨床検査データの自動 取り込み機能 複数医療機関の検査結 果表示機能（時系列・ グラフ化） 新着情報通知機能
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Net4U 参加施設 （H23年2月1日現在） 病 院 ５施設 鶴岡市立荘内病院 他 診療所 35施設
病 院 ５施設 鶴岡市立荘内病院 他 診療所 35施設 （内科、胃腸科、整形外科、泌尿器科、小児科、 眼科、耳鼻科、皮膚科など） その他 訪問看護ステーション 2 ケアマネ施設 2 介護老人保健施設 特別養護老人ホーム 1 調剤薬局 荘内地区健康管理センター（検査部門） １ 他の民間検査会社 3社
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登録患者数と共有患者数の推移 登録患者数: 23,914名 共有患者数: 5,875名 02年1月～11年2 月1日
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Net4Uの活用事例 とくに在宅医療において
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在宅医療と多施設・多職種の連携 往診 訪問 連携 訪問 連携 訪問看護ステーション 専門医 連携 主治医 指示書 報告書 在宅患者
特養・老健 Net4Uがもっとも活用されているのは、在宅医療 在宅医療においては、 連携 訪問看護ステーション 病院（急性期・療養型）
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0utreach PalliativeTrial of Integrated
平成19年度 厚生労働科学研究 がん対策のための戦略研究 緩和ケア普及のための地域プロジェクト 0utreach PalliativeTrial of Integrated Regional Model
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戦略研究の対象地域 平成20年4月から3年間行われました。 鶴岡市（600人/年） 整備されていない地域 （国立がんセンター中央病院の支援）
整備されていない地域 （国立がんセンター中央病院の支援） 柏市（1500人/年） がん専門病院を中心に整備される地域 （国立がんセンター東病院） 長崎市（1500人/年） 医師会を中心に整備されている地域 （長崎市医師会） 平成20年4月から3年間行われました。 浜松市（1600人/年） 総合病院を中心に整備される地域 （研究班員：聖隷三方原病院）
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Net4Uを活用した事例紹介（42歳・女性） Net4Uへ記載開始 平成20年9月： 荘内病院内科入院、高Ca血症是正や
平成20年6月： 腰痛出現（腰椎圧迫骨折） 平成20年8月： MRIにて多発性転移性骨腫瘍の診断 （原発不明） 平成20年9月： 荘内病院内科入院、高Ca血症是正や 疼痛コントロールを主体に治療 （原発不明のまま） 平成20年12月25日：在宅へ移行 Net4Uへ記載開始
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中核病院で登録し、在宅主治医へ紹介状を送付
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退院カンファレンスシートなどの患者情報をＰＤＦ形式で貼付
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在宅主治医が、紹介状機能を使い、病院主治医へ意見を求めている
在宅主治医が、病院主治医へ病態について問いあい合わせをしている
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病院主治医から 在宅主治医への回答 このように、時間的、空間的の制限なく、問い合わせができることは、在宅主治医の安心感につながる
このようなことは、この症例の経過の中で、なんどか行われた
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訪問看護指示書の発行で、訪問看護師もカルテが参照可能となる
訪問看護指示書を訪問看護STへ送信。これ以降、訪問看護師もカルテ共有可能となる。 転記されるので、簡便に作成可能
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訪問看護師は、訪問後、処置内容や連絡事項を記載
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在宅主治医の訪問時の記載と処方内容
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検査データは、自動的にカルテに貼付され、多職種で共有される
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在宅主治医が作成した表もＰＤＦ化することで貼付可能
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Net4Uへの記載数 （12月25日～6月11日） 病院内科主治医（1名） ：4件 病院ＰＣＴ（４名） ：17件
病院内科主治医（1名） ：4件 病院ＰＣＴ（４名） ：17件 在宅主治医（1名） ：50件 訪問看護師（3名） ：40件 訪問リハ（2名） ：13件 述べ記載数 ：119件 延べ記載者 ：11名
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２つの話題 ID-Link 新Net4U
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ID-Link 電子カルテ情報を相互に参照できる仕組み
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患者情報は、内容ごとに、施設を越えて時系列のテーブルで表示される
ID-Link 患者情報は、内容ごとに、施設を越えて時系列のテーブルで表示される
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新Net4U、全面改装し 来年度4月から運用開始予定
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Net4Uリプレイス 患者カルテ画面（タイムライン）
～医療と介護を繋ぐヘルスケア・ソーシャル・プラットフォーム～ バナー広告 バナー広告 バナー広告 ホーム 患者リスト 患者登録 紹介状 メッセージ 地域連携パス 参加者リスト お知らせ ニュース 設定変更 患者基本情報 タイムライン 診断名 連携パス 検査結果 足あと 所見 処置 処方 紹介状 その他文書 検査結果 連携パス ファイル 鈴木哲 ストローハット診療所 医師・内科 血圧のコントロールが不良にてCCBを追加する、動悸やほてりに注意が必要である。 メッセージを送る 履歴をみる 12分前 2011年08月06日 08時12分 難波幸井 ハローナース 訪問看護師 血圧 130／70 体温 36.5℃ 脈 88/分 本日、尿カテーテル自然に抜去され交換実施。尿流出500MLあり。 腹部膨満あり、とても苦しがっている。 臀部の褥瘡及び湿疹はよくなっているが処置はまだ必要。 コメントする メッセージを送る 12分前 2011年08月06日 08時12分 北海道裕次郎 （ほっかいどうゆうじろう） 患者ＩＤ：12540 生年月日：昭和28年02年07日 年齢 ：58歳 性別 ：男 コメントする メッセージを送る 履歴をみる 1時間前 2011年08月06日 07時08分 三原一郎 三原皮膚科 医師・皮膚科 【#1】 【#2】 【#3】 ラックビー微粒 アドソルビン 1日3回 フロモックス錠１００ｍｇ ロキソニン錠 ６０ｍｇ ダイアモックス錠 ２５０ｍｇ 1日3回 朝昼夕食後 タミフルカプセル７５ ７５ｍｇ ダイオウ末「コーセー」 デパス錠０．５ｍｇ 1日1回 朝食後 2ｇ 5日分 総量3錠 5カプセル 10ｇ 2錠 7日分 患者カルテ共有リスト（8人） 福原晶子 土田兼史 鈴木聡 医師・眼科 医師・内科 医師・外科 コメントする メッセージを送る 履歴をみる 1日前 2011年08月05日 16時24分 佐藤和彦 荘内病院 医師・脳神経外科 荘内病院から土田内科医院への紹介状 コメントする メッセージを送る 履歴をみる 3日前 2011年08月03日 12時25分 中目千之 難波幸井 佐藤健一 医師・内科 訪問看護師 訪問リハビリ もっと見る もっと見る Copyrights©2010. Straw-Hat Corporation Inc. All right reserved.
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（『顔の見える連携』は重要。それを実践している。）
WEB会議システム 訪問看護師（ケアマネージャ） 患者宅にて通常の訪問看護業務に加え、主治医・専門医からの指示を仰ぐ。写真は皮膚科専門医の指示を受け、WEBカメラを移動し、患部を撮影している図。 在宅主治医 診療所からWEBカメラを使い、司会役となり訪問看護師、専門医に指示・質問等を行い、遠隔診療の進行役となる。 皮膚科専門医 皮膚疾患のある患者の足の患部をWEBカメラをみて、処方、処置の確認とアドバイスを行う。 その他の利用イメージ ①在宅主治医の訪問看護支援 ②介護サービス担当者会議 ③退院時共同カンファランス ④訪問看護師間の連携 ⑤病院救急外来と在宅主治医 や施設との連携 医療・介護の現場で具体的に コミュニケーションをサポートするツール （『顔の見える連携』は重要。それを実践している。）
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「Net4U」を中心とした地域連携プラットフォームへの取り組み
鶴岡地区におけるシステム全体図 WEB会議 医療・介護の現場において顔の見える コミュニケーションをサポートするツール Net4U 地域における患者情報の共有の場 診療にかかわるコミュニケーションの場 様々なシステムからの情報の集約の場 SNS 地域における 医療従事者 福祉従事者 間における コミュニケーションツール 集約 連携パスシステム 疾患に特化した データベース 検診検査 システム がん緩和 プロジェクト 訪問看護 システム その他 電子カルテ等 「Net4U」を中心とした地域連携プラットフォームへの取り組み 地域における患者情報の集約 地域に疾患データベースの構築 顔の見える連携の現場での実践 コミュニケーション促進による人間関係の醸成
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急 性 期 急性期医療機関 かかりつけ医 （診療所・一般病院） 歯科診療所 （口腔ケア・摂食・嚥下リハビリ） 回復期
急 性 期 急性期医療機関 高度・専門的な治療を行う病院 かかりつけ医 （診療所・一般病院） 紹介 歯科診療所 （口腔ケア・摂食・嚥下リハビリ） 急性期リハビリテーション 回復期 紹介 回復期リハビリテーション施設 紹介 紹介 維 持 期 療養施設（医療・介護） 紹介 退院 介護サービス提供施設 訪問看護 訪問リハビリ・通所リハビリ 自宅（在宅療養）
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歯科医師会へお願いしたいこと 医療、介護系に携わる人たちと、一緒に学ぶ機会を 連携パス推進協議会への参加
研修会などの案内の受け口とその情報の伝達 連携パス推進協議会への参加 ケアマネジャー、医師、訪問看護師などからの往診 要請依頼の窓口の設置 歯科医師の専門性などの情報公開 在宅歯科診療に携わる歯科医師の会の設置
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