余部鉄橋からの列車転落 6班 １４０４４４００７ 大島 寛士 １４０４４４０１５ 神谷 幸佑

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1 余部鉄橋からの列車転落 6班 １４０４４４００７ 大島 寛士 １４０４４４０１５ 神谷 幸佑
１４０４４４００７ 大島 寛士　　１４０４４４０１５ 神谷 幸佑 １４０４４４０２４ 清水 建伍　　１４０４４４０３２ 關 純一 １４０４４４０４６ 野﨑 研也　　１４０４４４０６１ 横井 渓太郎

2 日時 場所 死者 負傷者 現象解析 1986年12月28日 兵庫県城崎郡香住町余部 (山陰本線余部鉄橋) 6人 (車掌1人,工場従業員5人)
兵庫県城崎郡香住町余部　　(山陰本線余部鉄橋) 場所 6人　　　　　　　　　　　　　　　　　　(車掌1人,工場従業員5人) 死者 6人 負傷者

3 現象解析 当時の余部鉄橋

4 直接原因 山陰本線余部鉄橋を回送列車が走行 最大風速33m/sの突風にあおられる 客車7両が約41m下に転落 水産加工工場と民家に直撃

5 根本原因① ～安全装置における人間の介在～ 風速計の警報が鳴ったら駅に風の状況を尋ねる 列車を抑止することが遅れる

6 根本原因② ～安全装置の故障～ 1台は故障していた もう1台は実際の風速よりも低い値を示す不備 安全装置は2台存在していた

7 知識化① 風速計・警報装置の点検 正確な風速を測り、確実に乗務員に知らせるようにする 定期的な点検を行う

8 知識化② 対応までのシステムを見直す 警報がでたら乗務員が風の状況を把握できるようにする 判断は乗務員がその場で行う

9 知識化③ 鉄橋の改築 万が一脱線したとき、簡単に落下しない構造にする 劣化に備え定期的に点検を行う

10 <古い鉄橋> <新しい鉄橋>

11 命題１ 信楽高原鉄道での事故 1991/5/14 10:40頃 信楽高原鉄道せん小野谷信号場～紫香楽宮跡 駅間にて、京都発信楽行き 501D 「世界陶芸祭し がらき号」と信楽発貴生川 534D とが正面衝突し、 死者 42 名、負傷者 614 名の被害が発生した。 原因は、安全の確認に関する基本ルールを守ら なかった。誤出発検知が事件当時正常に作動し なかったなどが挙げられる。

12 命題１ ・小野谷信号場の新設より、列車の運転間隔を １時間から３０分に変更して、安全基準を緩くした。 そのため安全性よりも利益を重視しているように もみえる。 ・ルールやマニュアルは最悪の状況を回避するた め守るべき約束であるため、決して蔑ろにしない のが普通だが、余部鉄橋の事故では安全性を欠 く慣例を優先して、信楽高原の事故では安全を確 保する措置を行わなかった。

13 命題２ ＪＲ石勝線での横転事故 1994/2/22 17:45頃 釧路発札幌行特急「おおぞら10号」が強風のため 50km/hで徐行運転中、前部３両が脱線、先頭車 は築堤下に落下し転覆。 原因は、強風が主因だが、現場付近の風速計が 故障していて指令に正しい気象状況が伝わって いなかったことが遠因として指摘される。

14 命題２ ・現場付近に強風が発生しやすいなら、脱線転覆 を防ぐためにあらかじめ風防を取り付けるべき だった。 ・風速計が故障しないように対策をする必要が あった。また風速計が故障した際でも気象情報を 伝える手段を考えておく必要があった。

15 再発防止 ・安全装置の制御ループから人間の判断を排除し、 風速計と信号機を直結させ、警報を自動化した。 ・運転中止の目安を風速２５m/sから２０m/sに引 き下げ、安全基準を厳しくした。 ・風が厳しいところは脱線転覆の恐れがあるので 風防を取り付ける。 ・安全性を欠くような慣例は排除し、ルールやマ ニュアルを徹底させる。

16 参考文献 「余部鉄橋からの列車転落」 http://www.sozogaku.com/fkd/hf/HA0000606. pdf
ＪＲ石勝線での横転事故 /tetsudou/tetsudo_jiko/1994/ _2.htm