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SSCG 2012.

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1 SSCG 2012

2 F 感染防止 (Infection Prevention)
E 感染巣コントロール(Source Control) D 抗菌薬治療 (Antimicrobial Therapy)

3 D 抗菌薬治療 (Antimicrobial Therapy)

4 1 敗血症性ショック(Grade 1B),敗血症性ショックでない 重症敗血症(Grade 1C)と認識してから最初の1時間以内の 有効な経静脈的抗菌薬投与を治療目標とすべきである.

5 2a 初期経験的抗菌薬治療は,原因と考えられる病原体全て(細菌,真菌,ウイルス)に活性を有し,敗血症の原因と 推定される組織内に適切な濃度で移行する1つ以上の薬剤  で行うことを推奨する(Grade 1B). 経験的抗菌薬選択の指標  ・基礎疾患 既往歴 副作用歴  ・最近3か月の抗菌薬使用歴  ・地域のバイオグラム  ・以前の定着 感染の原因菌

6 カルバペネムを使用する可能性があるとき ①市中肺炎、人工呼吸器関連肺炎、院内肺炎で緑膿菌のリス クがあるとき
 クがあるとき ②カテーテル感染 医療行為関連尿路感染症 ③院内発症腹腔内感染症 ④複雑性皮膚軟部感染症 (海水淡水への暴露 糖尿病関連 虚血肢 医療行為関連行為) ⑤脳神経外科術後髄膜炎 ⑥好中球減少症 ⑦院内発症でフォーカス不明

7 緑膿菌リスク 市中感染症 ステロイドの長期使用 慢性の重症呼吸器疾患 アルコール依存症 度重なる抗菌薬への暴露 院内感染症 入院が5日間以上
 市中感染症   ステロイドの長期使用   慢性の重症呼吸器疾患   アルコール依存症   度重なる抗菌薬への暴露  院内感染症   入院が5日間以上   3か月以内の抗菌薬使用歴   施設地域で緑膿菌が無視できない   免疫不全   3か月以内で2日以上の入院歴   維持透析

8 カルバペネムを使わざるを得ない時 ①過去3か月以内に第4世代セフェム、TAZ/PIPCの投与歴がある
 ②当該施設の緑膿菌の感受性がカルバペネムにしかない時  ③当該施設のAcinetbacter baumannii    ESBL産生菌が無視できないとき  ④カルバペネムしか有効でない   陰性桿菌を保菌している患者

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10 4a  各患者の疾患とローカルパターンに基づいた最も可能性  の高い病原体に活性を有する抗菌薬で経験的治療はなさ  れるべきである.重症敗血症を伴う好中球減少患者  (Grade 2B),Acinetobacter属やPseudomonas属といっ  た難治性多剤耐性菌による感染症(Grade 2B)において   は,抗菌薬を併用した経験的治療を行ってもよい.

11 4a  呼吸不全や敗血症性ショックを伴う重症感染症患者で  は,緑膿菌菌血症では,広域スペクトラムのβラクタム  系抗菌薬にアミノグリコシド系またはフルオロキノロン  系を併用してもよい(Grade 2B).  同様に,肺炎球菌菌血症による敗血症性ショック患者で  はβラクタム系にマクロライドを併用してもよい           (Grade 2B).

12 4b  重症敗血症患者に経験的に抗菌薬併用療法を行う場合, 3-5日間よりも長く行うべきではない.感受性が判明す れば直ちに最も適切な単剤治療にde-escalationされるべき である(Grade 2B) 例外として,特に緑膿菌敗血症や  心内膜炎においてはアミノグリコ  シド系単剤治療は一般的に避ける  べきであり,このような場合の抗 菌薬併用療法は許容される.

13 2b  抗菌薬のレジメンは,耐性菌増殖を防ぎ,薬剤毒性  を減らし,コストを減らすためのde-escalaionが可能  であるか,毎日評価を行うべきである(Grade 1B). 3  敗血症と診断したが,その後感染の根拠が  認められない患者においては,プロカルシ  トニンや同様のバイオマーカーが低値であ  ることを経験的治療の中止  するために使用してもよい      (Grade 2C).

14 5  臨床的に抗菌薬の治療期間は典型例では7-10日間で  よい.ただし,治療反応性が遅い,ドレナージ不能  の感染巣,黄色ブドウ球菌菌血症,真菌感染症やウ  イルス感染症,好中球減少症を含む免疫障害のある  患者ではより長期間の治療が必要となるかもしれな  い(Grade 2C).

15 6  重症敗血症,敗血症性ショックの原因がウイルスであれ  ば,できるだけ速やかに抗ウイルス薬を開始する                    (Grade 2C). 7  高度炎症の状態にある患者で感染症が原因でないと判断  した場合は抗菌薬を使用しないことを推奨する                   (Ungraded).

16 E 感染巣コントロール (Source Control)

17 1 緊急で感染巣コントロールが必要な解剖学的に特異な 感染巣(例えば壊死性軟部組織感染症,腹膜炎,胆管炎,腸管壊死)を検索し,その診断と除外をできる限り速やかに行い,可能ならば診断から12時間以内に感染巣コントロールを行うことを推奨する(Grade 1C). 2 感染性膵壊死が感染巣であると 判明した場合は,組織壊死の範 囲が判明するまで待機してから 外科的介入を行ってよい         (Grade 2B)

18 3  重症敗血症患者で感染巣コントロールが必要である場   合は,最も侵襲が少ない処置で効果的な介入(例えば  膿瘍に対しては外科的ドレナージよりも経皮的ドレ  ナージを選択する)を行うべきである(Ungraded). 4  血管内カテーテルが重症敗血症,  敗血症性ショックの感染巣である  ならば,他の血管ルートを確保し  た後,直ちに感染カテーテルを抜  去すべきである。  (Ungraded).

19 F 感染防止 (Infection Prevention)

20 1  選択的口腔除菌(SOD)と選択的消化管除菌(SDD)は   人工呼吸器関連肺炎(VAP)を減らす方法として導入・  調査されるべきである.この予防策は,当該方法が有効  と考えられる医療施設や地域で行ってもよい(Grade2B). 2 ICUの重症敗血症患者の人工呼吸器 関連肺炎(VAP)のリスクを減少さ せるため,口腔咽頭除菌目的でグル コン酸クロルヘキシジンの口腔内塗 布を行ってもよい(Grade 2B).

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23 主にカルバペネムが主軸 カルバペネム無効   MRSA,MRCNS   Enterococcus spp Mycobacterium spp Stenotrophomonas maltophilia Legionella pneumophila Corynebacterium jeikeium Clostridium difficile Barkholderia cepacia True Funges,Virus New Delhi Metallo-beta-lactamase (NDM-1) Rhodococcus equi Multiple Drug Resistant Pseudomonas aeruginosa(MDRP)   Multiple Drug Resistant Acinetobacterbaumanii(MDRAB) Carbapenem Resistant Pseudomonas aeruginosa


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