□糖尿病モデル　　□健康改善モデル　 （あてはまるものに☑） 【事業名】 【代表団体名】 【記載上の留意点】

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1 （様式１）　平成27年度補正予算ＩｏＴ推進のための新産業モデル創出基盤整備事業（企業保険者等が有する個人の健康・医療情報を活用した行動変容促進事業）　提案書要約版
□糖尿病モデル　　□健康改善モデル　 （あてはまるものに☑） 【事業名】 【代表団体名】 【記載上の留意点】 1ページの中であれば各項目の枠の大きさは変更して構いませんが、各ページの中で納まる範囲で記載してください。ページ数を増やすことはしないでください。 　１．実証事業において検証する仮説 　 ２．実施する内容 【仮説設定】 実施する実証事業において、検証する仮説について具体的に記載すること。 （１）対象者 （２）収集するデータ 実証事業を実施する地域・職域 上記地域・職域で判定基準に該当する対象者数 根拠 うち想定する参加者数 算定 プログラム実施のために収集する健康関連データ等の項目 □HbA1c □歩数・活動量 □体重 □血圧 □空腹時血糖値 □尿糖 □腹囲　□BMI □中性脂肪 □HDLコレステロール　 □その他（ ） 健康関連データ等の測定方法 （測定機器、設置場所、頻度等） ※複数ある場合は列挙すること 健康関連データ等を活用したモニタリング・アラートの方法 （３）対象者への指導・介入プログラム内容 プログラムを実施する 指導・介入者 （職種・所属組織・人数） プログラムの概要 （４）分析・評価 評価に使う健康関連データ等の項目 □HbA1c □歩数・活動量 □体重 □血圧 □空腹時血糖値 □尿糖 □腹囲　□BMI □中性脂肪 □HDLコレステロール　 □その他（ ） 効果検証の方法 （対照群の設計、結果の解釈等） （５）独自性 事業の独自性 （事業期間終了後の展開等）

2 ３．事業モデルの概要 ① 事業の全体像 ② プログラム実施計画 ② データの共有と利活用計画 【事業モデルの概要】
　３．事業モデルの概要 　①　事業の全体像 本事業の全体像を分かりやすく整理した図を記載すること。 　②　プログラム実施計画 本事業における指導・介入等のプログラム実施計画（スケジュール、個人の行動変容を促すための工夫等）をわかりやすく記載すること。 　②　データの共有と利活用計画 本事業におけるプレイヤー（代表団体、参加団体、対象者、プログラム実施者等）間でデータをどのようにやり取りし、上記プログラム実施に活用するかについてわかりやすく図示すること。

3 【実施体制・役割】 ４．実施体制 記述例 記述例 事業管理機関 （代表団体） コンソーシアム 代表：○○ 総括事業代表者 ×× □□ △△
以下に示した形式（図・表）で記載すること。 予定している全ての参加団体および担当者を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること。 協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること。（調整済み、調整中、今後調整予定など）。 単独事業者での応募にあたっては、事業者内での実施体制、人員の役割等を記載すること。 総括事業代表者及び実施責任者には、組織の長（会長、社長、事業部長等）ではなく、実際に本プロジェクトの運営推進に関わる人を任命すること 記述例 記述例 事業管理機関 （代表団体） コンソーシアム 代表：○○ 総括事業代表者 ×× □□ △△ 再委託先管理担当 実施責任者 会計担当 協力団体：△□ （調整済み） 協力団体：○□ （調整中） 技術担当者 アドバイザー 関係事業者(例） 従事 予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX　XXXXX 総括事業代表者 XXXXXXXX 実施責任者 会計経理担当 技術担当者 アドバイザー

4 【今後の展開】 ５．今後の展開 本事業において想定される成果を踏まえた今後の展開（事業継続や他事業への展開）について記載すること。
その際、事業展開として、どのように本システムを実運用させ、発展・普及させるか、事業化に向けた具体的なアクションプランおよびビジネスモデル、事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等とその役割も可能な範囲で記載すること。