Intensive Care Med (2014) 40:320–331

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1 Intensive Care Med (2014) 40:320–331
ICU　Journal club　 PGY4　Yuri Nakayama Adviser : Jun Kataoka

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3 論文の背景 the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
the European Society of Endocrinology (ESE) the European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (ERA–EDTA) 上記三学会が協力してガイドラインを作成

4 ガイドラインの作成方法 低Na血症の診断と治療に関する Clinical Questionについて、 下記databaseを検索し論文を抽出
the Cochrane Database of Systematic Reviews (May 2011), DARE (May 2011), CENTRAL (May 2011) , MEDLINE (1946 to May, week 4, 2011) ⇒GRADE法を用いて評価

5 GRADE system

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7 mild 130-135mmol/L moderate 125-129mmol/L profound ＜125mmol/L
低Na血症の重症度 mild mmol/L moderate mmol/L profound ＜125mmol/L

8 急性：48時間以内 慢性：48時間以上 よくわからないときは慢性と扱う
急性：48時間以内 慢性：48時間以上 よくわからないときは慢性と扱う

9 低Na血症の重症度と症状

10 Acute（＜48h） hyponatremiaの例

11 低Na血症　原因　 考え方の手順 低Na血症をみたらその原因・病態を考える 原因に合った治療方針を立てる

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15 低張性低Na血症と非低張性を 区別する 高血糖での低Na血症では補正Na値を計算する （grade1D）
血漿浸透圧＜275mOsm/kg での低Na血症なら、低張性低Na血症と判断する（not graded）

16 　高血糖時　補正Naの公式 血糖値が100mg/dl上昇するごとにNa値は2.4Eq/L低下して見える

17 Non-hypotonic hyponatremiaの原因

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19 重症or急性かを見極める Yesなら後のスライド参照 Noなら次スライドへ

20 Hypotonic hyponatremia （Not Acute, Not Severe ）
1st stepとしてspot尿での尿浸透圧を測定（grade1D） 尿浸透圧≦100mOsm/kgなら、過剰な水摂取による低張性低Na血症と推測する（grade1D） 尿浸透圧>100mOsm/kgなら、次ページ

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23 Hypotonic hyponatremia （Not Acute, Not Severe ） 尿浸透圧>100mOsm/kgなら
spot尿での尿中Na濃度を測定（grade1D） 尿中Na濃度≦30mmol/L　 　　low effective arterial volume （grade2D） 尿中Na濃度＞30mmol/L 　　　　　細胞外液の状態と利尿剤使用歴を調べる （grade2D） SIADHの診断目的にvasopressinを測定することは否定的（grade2D）

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25 SIADHの診断基準

26 SIADHとCSWの相違

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29 重症or急性経過のとき

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31 Hyponatremia with severe symptoms

32 Hyponatremia with severe symptoms
急性・慢性に関わらずとにかく補正 補正方法 3%高張食塩水150mlを20分かけて投与（1D） その後採血を行うNa値をチェックする（2D) Naが5mmol/L上昇するまで上記繰り返す（2D）

33 血漿Na 5mmol/L上昇後 1時間以内に症状改善した場合
高張食塩水の点滴を中止する（grade１D） 原因に特化した治療が開始されるまでの間は、0.9%生食を可能な限り最小流量で投与（grade１D） 可能なら、最低でも血漿Na値が安定化することを狙って、診断に特化した治療を開始（grade１D） 血漿Na130mmol/L目標に、血漿Naの上昇値を最初の24時間で10mmol/L以内、次の24時間で8mmol/L以内に限定する（grade１D） 6，12時間後に採血し、Na値をフォローする（grade2D）

34 血漿Na 5mmol/L上昇後 1時間以内に症状改善しなかった場合
3％高張食塩水点滴またはそれと同等の溶液を、血漿Na値1mmol/L/h上昇を目安に継続する（grade1D） 点滴終了のタイミング：症状改善、血漿Na値上昇が合計10mmol/Lに到達、血漿Na値130mmol/Lに到達のいづれか（grade1D） 症状改善ない理由として高Na血症以外の原因の検索（grade1D） 上記点滴継続中は血中Na値を4時間ごとに確認（grade2D）

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37 Hyponatremia with moderately severe symptoms
急速な診断的アセスメントを開始（grade1D） 可能な範囲で低Na血症を誘発する薬剤や因子を中止する(not graded) 原因に特化した治療を行う（grade1D） 3%高張食塩水またはそれと同等の溶液150ml　20分かけて投与することを考慮（grade2D） 血漿Na値5mmol/L/24hの上昇速度を目標（grade2D）

38 Hyponatremia with moderately severe symptoms
血漿Na上昇値：130mmol/Lに達するまでは 初めの24hで10mmol/L以内、その後は24hで8mmol/L以内の上昇に留める（grade2D） 6，12時間後に採血し、Na値をフォローを考慮（grade2D） もし、血漿Na値の改善に伴い症状が改善しないのであれば、症状改善ない理由として高Na血症以外の原因の検索を考慮（grade2D） もし、原因治療中にも関わらず血漿Na値が低下するなら、重症の低Na血症のマネジメントへ変更することを考慮（grade2D）

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41 Acute hyponatremia without severe or moderately severe symptoms
血漿Na濃度が前回と同様の手法で検査されたかを見直す（not graded） 急速な診断的アセスメントを開始（grade1D） 可能な範囲で低Na血症を誘発する薬剤や因子を中止する(not graded) 原因に特化した治療を行う（grade1D) もし急性に血漿Na値＞10mmol/Lの低下がみられたら、3%高張食塩水またはそれと同等の溶液150ml　20分かけて投与することを考慮（grade2D） 4時間後に血漿Na値を前回と同様の方法で再検する（grade2D)

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44 Chronic hyponatremia without severe or moderately severe symptoms
不要な点滴や低Na血症を誘発する薬剤や因子を中止する(not graded) 原因に特化した治療を開始（grade1D） 軽度の低Na血症では、単にNa値上昇させる目的のみでの治療はすべきでない（grade2C）

45 Chronic hyponatremia without severe or moderately severe symptoms
中等度、重度の低Na血症では血漿Naの上昇値を最初の24時間で10mmol/L以内、次の24時間で8mmol/L以内に限定する（grade１D） 適切な治療下で、血漿Na値が改善するまで6時間ごとに採血フォローする（grade2D） 改善がみられなければ、診断アルゴリスムを見直し、専門家へアドバイスを求める（not　graded）

46 Patient with expanded extracelluler fluid
軽度～中等度の低Na血症では、単にNa値上昇させる目的のみでの治療はすべきでない（grade1C） 体液貯留のさらなる増悪を防ぐために、補液を制限する（grade2D） バソプレシン受容体拮抗薬はすすめない（grade1C） デメクロサイクロンはすすめない（grade1D）

47 SIADHの患者 中等度～重症の低Na血症 まず最初に水分制限を行う（grade2D） 次に下記；
　　-塩分摂取（尿量： g/kg/dayを保つ）　 　　-ループ利尿薬を追加　　 （grade2D） リチウム、デメクロサイクロンは使用しない方がいい（grade1D） バソプレシン受容体拮抗薬は使用しない（grade1C）

48 循環血液量が低下している患者 0.9％生食や同等の晶質液を0.5-1.0ml/kg/hrで投与する（grade1B）
頻回な臨床的・検査的モニタリングを行い、血行動態的に安定させる（not graded) 血行動態的に不安定な例では、急速な補液蘇生の必要性が急速な血漿Na値上昇のリスクを上回る（not graded)

49 低Na血症を急速に補正しすぎたら どうするか？
血漿Naの上昇値が最初の24時間で10mmol/L以上、次の24時間で8mmol/L以上となった場合は、Na値を再度低下させるように補正するように早期介入が必要（grade１D） 今行っている治療を中止する（grade１D） もし、desmopressin2μg の静脈投与の追加が適切かどうか、8時間ごと以上の頻回な使用をすべきでないことを理解した上で、専門家にコンサルトする（grade１D）

50 Take home message 急速な補正をしすぎない（血漿Naの上昇値が最初の24時間で10mmol/L以内、次の24時間で8mmol/L以内に留める） 重症度、急性or慢性経過の2つの軸に分けて分類し、治療・原因検索を行うことが必要