【事業名】（実証内容がわかるような事業名としてください）

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1 【事業名】（実証内容がわかるような事業名としてください）
平成30年　月　日 【事業名】（実証内容がわかるような事業名としてください） 【事業代表者】㈱○○　○○ 【実施予定年度】平成30～○年度 平成30年度地域連携・低炭素水素技術 実証事業 応募資料① (1)事業概要(ⅰ) ➀【事業概要】 　　事業の概要について、平易な表現で、一読して分かるように記載してください。なお、水素の製造、貯蔵、輸送、供給、利用方策についても具体的に記載してください。　 ②【課題とその解決策】 　　低炭素な水素サプライチェーンを実現する上での現状の課題とそれらに対する実証を通じた解決策を記載してください。 現状の課題 解決策 例） ➀Aについて 　　・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ②Bについて ③Cについて ④Dについて ・ 例） ➀Aについて 　　・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ②Bについて ③Cについて ④Dについて ・

2 ※このイメージ図はクリップアート等により作成した記入例です。
(２)事業の有効性 ➀【実証するサプライチェーンの将来展開について（概要とイメージ図）】 概要 実証するサプライチェーンが2025～2030年においてどのように波及しているのか、下記の点に触れながら概要を記述してください。 （実証するサプライチェーンがどのような地域に波及し、 どのような水素の製造、輸送、貯蔵、供給、利用方法となっているのか、どのような低炭素化の取組を行っているか等） イメージ図 例） ※このイメージ図はクリップアート等により作成した記入例です。 　実証するサプライチェーンが2025～2030年に波及し、どのような地域で、どのようなサプライチェーンとなっているのか、その絵姿がわかるようにイメージ図を描いてください。 　適宜、補足説明を付け加えて頂いて構いません。 FCV FCV

3 実証終了から2025～2030年までの間のフォーマットの個数は変更して頂いて構いません。
(２)事業の有効性 ②【実証するサプライチェーンの将来展開について】 サプライチェーンの将来展開について、以下の問にご回答ください。 （ア）事業において実証を行い、将来的に普及が見込まれる水素サプライチェーンについて、2025～2030年に向け、導入させていく地域、普及に当たっての具体的な事業展開、その戦略を下記のフォーマットに沿い記述してください。 時間軸に沿い、サプライチェーンを導入する地域、普及に当たっての事業展開、そのための戦略を記載してください。 実証終了 例） 実証終了後から○年かけ、○○地域に展開 ○○の標準化等により、普及を促進。 ※注意事項※ 実証終了から2025～2030年までの間のフォーマットの個数は変更して頂いて構いません。 時間軸に沿い、サプライチェーンを導入する地域、普及に当たっての事業展開、そのための戦略を記載してください。 時間軸に沿い、サプライチェーンを導入する地域、普及に当たっての事業展開、そのための戦略を記載してください。 下記の項目について、2025~2030年における達成目標を記入してください。 ※サプライチェーンを導入させていく地域、水素需要量、水素価格、CO2削減量等　また、併せて、サプライチェーンが当該地域で導入し得る理由についても、記述してください。 2030

4 (２)事業の有効性 （イ）前ページ（ア）において記述した水素サプライチェーンが導入される地域について、2025～2030年の水素需要量及び水素価格をご回答ください。 ●水素需要⇒水素需要量（○N㎥）は2025～2030年にどの程度となっているか。また、水素需要量はどのように増加していくのかについて、下記の項目に触れながら、ご回答ください。 ※政策動向、市場の状況、技術開発の動向、実証するサプライチェーンの事業展開が需要量の増加にどう関係するか等 ●水素価格⇒2025～2030年の水素価格（○円／N㎥　※卸及び供給価格）がどの程度となっているか、水素の製造から供給までのコスト内訳とともに示すこと。また、価格は現状からどのように想定する価格まで低下していくのかについて、下記の項目に触れながらご回答ください。 ※現時点でどこにコスト削減余地があると考えているのか。政策動向、市場の状況、技術開発の動向、実証するサプライチェーンの事業展開がどう価格の低下に関係するか等、可能な限り定量的に示すこと。例えば、水素の製造設備の量産による水素製造コストの低減を見込む場合、想定される設備の販売台数、量産による価格低減効果の見込み等を必ず明示すること。　 （ウ）実証する水素サプライチェーンの波及展開の蓋然性を示すため、代替する比較対象システム（例：ガソリン自動車・系統電力等）を明示した上で、実証する水素サプライチェーンモデルとのコスト比較を行うこと。 ※例えば、純水素燃料電池にて系統電力・都市ガスの代替を目指す場合は、上記の目標水素供給価格や水素利用機器のコスト等を踏まえて、純水素燃料電池と系統電力・都市ガスを比較することとなる。 （エ）実証するサプライチェーンのCO2削減効果及びそれが普及した際の、2025～2030年におけるCO2削減効果について、応募資料②で算出した値をご記入ください。

5 H2 実証エリアは○○市○○町内 実証エリアは○○市内 (３)事業概要(ⅱ) 例） 製造 貯蔵 輸送 利用 FCV ＜水素製造装置＞
➀【実証を行うサプライチェーンの概要（イメージ図）】 　　実証を行うサプライチェーンについて、製造から利用まで、どこでどのような流れで実証を行うのかを表したイメージを描いてください。 　　また、サプライチェーンの実証を行うエリアの範囲（○○市内、○○町内等）も併せてご記入ください。 なお、サプライチェーンの各段階で使用する技術の規模、効率、設置数等も併せて記入してください。 例） 製造 貯蔵 輸送 利用 FCV ＜水素製造装置＞ ・規模：○○kW　×１ ・水素○○N㎥/日の製造能力　等 ＜液化水素貯蔵タンク＞ ・規模：○○N㎥　×１ 等 H2 ＜水素輸送ローリー（液化）＞ ・規模：○○N㎥　×３ 等 水素の総需要量：○N㎥ ＜FCV＞ ・数：３台 ・○○市役所の公用車として利用（FCV） 等 ＜燃料電池＞ ・○○ビルに規模○○のものを○個設置 ※燃料電池については、電気と熱の活用方法を具体的な数字と共に記載すること。 実証エリアは○○市○○町内 実証エリアは○○市内

6 ※製造と利用の間のサプライチェーンの各段階（貯蔵・輸送）の順番についてはあくまで例です。
(３)事業概要(ⅱ) ②【技術実証の概要】 　　上段　左欄：サプライチェーンの各段階において、どの様な技術をどこでどの様に使用するのか、また、その規模、効率、設置数等が分かるように記載してください。 　　　　　　　　　（例：風力発電（○○kW）を使用し、○○（効率○％）により、水素（●●N㎥）を製造。業務用燃料電池（○○kW、効率○％）●個を福祉施設に設置　等） 　　　　　　右欄：サプライチェーンの各段階において使用する技術について、どのような課題がありどのような点を実証するのか、また、実証を通じた達成目標について、具体的に記載　　 　　　　　　　　　してください。（段階によって空欄があっても構いません） 　　下段：製造から利用までサプライチェーンを通じて実証するテーマを記入してください。 技術実証テーマと目標 製造 輸送 貯蔵 利用 概要 ※製造と利用の間のサプライチェーンの各段階（貯蔵・輸送）の順番についてはあくまで例です。 　実証を行うサプライチェーンに沿い順番を変えて頂いて構いません。 例）製造→貯蔵→輸送→供給→利用など。 サプライチェーンを通じた実証テーマ

7 (３)事業概要(ⅱ) 例） ③【事業の実施体制について】
　事業実施体制について、下記を参考に、各事業実施者が実施する業務内容及び分担業務を関連した分野の知見等と共に簡潔に記載してください。 　なお、コンソーシアム等を組む場合、上記同様に、構成団体・企業等が実施する業務内容及び分担業務を関連した分野の知見等と共に簡潔に記載してください。 　※契約スキームではありません 例） ★代表者 （X）社 （事業の全体総括、水素製造） ○○分野について○年間の業務実績あり。 （A）社 （B）社 （C）社 （D）社 （Ａの実証） ○○システムの開発実績あり。 ○○分野について○年間の業務実績。 （Ｂシステムの実証） ○○分野について○年間の業務実績あり。 （Ｃ要素の実証） ○○分野について○年間の業務実績あり。 （Dの実証） ○○システムの開発実績あり。 ④【事業の安全性等について】 事業実施にあたり、人体や環境の安全性等を確保するためにどのような方策を検討しているのかご記入ください。 ⑤【実証地域との連携状況について】 実証地域との合意の状況、連携の状況（フィージビリティスタディを行っているか、実証中はどのように連携を行っていくか、事業に係る検討会のメンバーに自治体が含まれるなど）、について記載してください。

8 (３)事業概要(ⅱ) 実施期間 業務実施上の区分 H30年度 H31年度 例） ●製造 水素製造設備の設計 ●利用 △△の設置 △△の検証
⑥【実施計画】 　（下記フォーマットを参考に、事業の工程及び各年度の事業費について記載してください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実施期間 業務実施上の区分 H30年度 H31年度 例） ●製造 水素製造設備の設計 ●利用 △△の設置 △△の検証 事業費合計 ○○○千円

9 ○平成30年度の予定 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）
＜留意事項＞事業全体及び各要素技術等の目標並びに実証等の内容について、以下の表に記載してください。 最終目標 （最終年度に到達する目標） 平成30年度に達成する目標 平成30年度の実証等の内容 （左記目標を達成するための具体的取組） 【事業実施期間全体での、目標についてできるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【平成30年度の事業全体としての目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【平成30年度に実施予定の内容について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 １ 【事業実施期間全体での個々の実証の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【実証等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 ２ 【2025～2030年に向けた水素供給価格の目標、価格目標達成に向けた個別の設備等の価格目標、実証モデルの全国への展開目標、単純投資回収年数等、事業化・普及に向けた目標設定は、必ず記載してください】 ３ 【実証によるCO2削減効果、及びそれが普及した場合の2025～2030年における波及効果は、必ず記載してください】 ４ 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）

10 ※事業概要を補足する必要があれば、資料を追加してください。ただし、資料は３枚以内とします。
余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください） ○参考資料 ＜留意事項＞ ※事業概要を補足する必要があれば、資料を追加してください。ただし、資料は３枚以内とします。 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）