「地域における周産期医療システムの充実と医療資源の適正配置に関する研究」

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1 「地域における周産期医療システムの充実と医療資源の適正配置に関する研究」
2012年2月29日 平成23年度　厚生労働科学研究 成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業 講演会「昨今の母子保健施策に関する話題について」 「地域における周産期医療システムの充実と医療資源の適正配置に関する研究」 研究代表者 平成21-22年度　岡村　州博 平成23年度　海野　信也 （北里大学医学部産婦人科） 「周産期医療の広場」

2 産婦人科医療体制の課題 全体としての産婦人科医の確保 地域における持続可能な産婦人科医療体制の確保 地域における産婦人科救急医療体制の確保
新規産婦人科専攻医の確保 産婦人科医の継続的就労が可能な体制の整備 地域における持続可能な産婦人科医療体制の確保 分娩取扱施設の確保 高次婦人科医療（悪性腫瘍治療・不妊症治療等）へのアクセスの確保 地域の産婦人科医療を担う医師の安定的確保 地域における産婦人科救急医療体制の確保 周産期救急医療 災害時の医療 医療提供の現状に関する適切な情報提供のあり方

3 平成23年度の研究概要 地域分娩環境の検討と情報提供システムの構築 新規産婦人科専攻医の現状に関する検討
全国の分娩取扱医療機関の一覧地図表示、検索システムの開発 新規産婦人科専攻医の現状に関する検討 平成22年医師・歯科医師・薬剤師調査における産婦人科医数の分析 日本産科婦人科学会 新入会員数の推移 日本産科婦人科学会 年齢別・性別　会員数の推移 地域産婦人科医療の現状分析と課題への対応 秋田県・滋賀県 産科診療所に関する聞き取り調査 東日本大震災の産科医療への影響と対応

4 「周産期医療の広場」施設検索 http://shusanki.org/

5 「周産期医療の広場」施設検索 http://shusanki.org/

6 「周産期医療の広場」 PCサイト 月間アクセス数の推移

7 「周産期医療の広場」 分娩取扱医療機関 地図表示 施設検索機能の効果
「周産期医療の広場」　 分娩取扱医療機関　地図表示　施設検索機能の効果 特徴 地図表示による多層的視覚化（広域・圏域・地域） 施設情報へのアクセスの改善 妊婦・一般市民 受診可能な最寄りの分娩取扱医療機関を容易に検索でき、連絡のために必要な情報を得ることができる。 地域の周産期医療体制の概要を把握することができる。 医療機関 地域の周産期医療体制の概要を把握できる。 他施設ウェブサイトの検索が容易、情報提供方法を比較検討できる。 地方自治体 周辺地域と自地域の関係が把握しやすいので、合理的な施策立案ができる。 自地域と他地域を比較して、必要な施策の検討ができる。 国 全国の周産期医療体制の概要を網羅的に把握できる。 地域の特性を理解しやすい。

8 主たる診療科が産婦人科＋産科の医師数 全体・年齢別推移（平成8年ー22年）
　平成8年から18年まで産婦人科医は全体として減少し続けていましたが、平成20年と22年には若干の増加が認められています。これには特に40歳未満の年齢層の医師の増加の寄与が大きいと思われます。 　産婦人科医全体でとりくんできている若手医師増加のための取り組みが奏効している可能性があります。

9 日本産科婦人科学会　年齢別会員医師数 2005年11月

10 日本産科婦人科学会　年齢別会員医師数 2011年12月

11 日本産科婦人科学会 年度別入会者数（産婦人科医） 2011年9月30日現在
　2011年9月30日の時点の日産婦学会の年度別入会者数を示します。 　2011年度の入会者数は9月30日の時点で406名でした。この時点で1年前より43名少ないことになります。 　このままでは、前年度並みの入会者数は確保できない可能性があります。

12 主たる診療科が産婦人科＋産科の医師数 病院勤務・年齢別推移（平成10年ー22年）
　平成20年以降の比較的若年層の医師の増加傾向は病院勤務においても明瞭に認められます。 　40歳代後半から50歳代にかけては増加傾向が認められません。 　60歳代前半の増加は、いわゆる「団塊の世代」の産婦人科医がもとから多いことが関係していると思われます。

13 主たる診療科が産婦人科＋産科の医師数 診療所勤務・年齢別推移（平成10年ー22年）
　診療所の産婦人科医については、減少傾向はありますが、大きな変化はないと思われます。

14 主たる診療科が産婦人科＋産科の医師数 男性・全体・年齢別推移（平成8年ー22年）
　男性医師の減少傾向は続いています。しかし30歳代前半と20歳代の男性医師数は平成22年は微増しました。　 　この調査の時点では、平成20年に認められた20歳代後半の男性医師の増加の効果が「若干」及んできていた結果が示されているものと思われます。

15 主たる診療科が産婦人科＋産科の医師数 女性・全体・年齢別推移（平成8年ー22年）
　女性医師の増加傾向は持続しています。60歳代にいたるほぼすべての年齢層で増加しています。

16 産婦人科医の増減について 平成18年と平成22年の医師歯科医師薬剤師調査の結果を比較すると、「主たる診療科が産婦人科または産科」の医師数は、病院で566名、診療所で12名、全体で578名増加していることになります。 この増加は女性医師を中心としておきているものと考えられます 実際には、この増加は、どこで起きているのでしょうか。

17 主たる診療科が産婦人科または産科の医師数の変化 都道府県別・平成22年と平成18年の比較
全体では578名の増加となっていますが、東京、大阪、神奈川、埼玉の増加分の和は全体の増加分の59%を占めています。 山形、福島、群馬、福井、山梨、鳥取、徳島、香川、高知、佐賀、長崎、熊本、鹿児島では減少しています。

18 主たる診療科が産婦人科または産科の医師数の変化 病院勤務・都道府県別・平成22年と平成18年の比較
病院勤務医は全国で566名増えたことになっています。東京、大阪、神奈川、福岡で増加が著しいようです。 山形、福島、山梨、鳥取、香川、高知、佐賀、大分、鹿児島では、産婦人科病院勤務医が減少しているという結果になりました。

19 主たる診療科が産婦人科または産科の医師数の変化 診療所勤務・都道府県別・平成22年と平成18年の比較
診療所医師数は増加と減少が相半ばしているようです。 その中で、東京と神奈川の増加が目立ちます。 東京と神奈川では病院も診療所も産婦人科医が増えていることになります。

20 都道府県別の直近5年間の新規産婦人科専攻医数 （後期研修医）
日産婦学会で把握している各都道府県における2006年から2010年までの新規専攻医数の合計を人口10万対で補正した場合、日本全体で年間500人のレベルを超えてたるのは、宮城、栃木、東京、石川、京都、大阪、徳島、福岡、沖縄でした。

21 都道府県別の直近5年間の新規産婦人科専攻医数 （後期研修医）
日産婦学会で把握している各都道府県における2006年から2010年までの新規専攻医数の合計を人口10万対で補正した場合、日本全体で年間500人のレベルを超えてたるのは、宮城、栃木、東京、石川、京都、大阪、徳島、福岡、沖縄でした。

22 都道府県別 初期臨床研修マッチング者数と 産婦人科専攻医数の関係
都道府県別　初期臨床研修マッチング者数と 産婦人科専攻医数の関係 Y= X R2=0.955 P<0.001 　初期臨床研修を終えてから専攻する診療科に進むこと、初期研修ではマッチングの制度があるが、後期研修ではないこと等の理由から、都道府県別初期研修医数と後期研修医数は相関すると考えられます。 　事実、産婦人科では強い相関が認められました。 　6%程度の研修医が産婦人科を専攻していることになります。

23 都道府県別 初期臨床研修マッチング者数と 産婦人科専攻医数の関係
都道府県別　初期臨床研修マッチング者数と 産婦人科専攻医数の関係 Y= X R2=0.537 P<0.001 　都道府県別の人口10万あたりの初期臨床研修医数は埼玉の12.7から京都の56.0まで大きな幅があります。 　このグラフで回帰直線の上側にプロットされた地域は、産婦人科専攻医数が初期研修医数と比較して相対的に多い地域と考えられます。

24 新規産婦人科医の養成について 現状認識 全体として 地域格差をどう考えるか
「踊り場状態」「伸び悩み」というよりは「いきづまり」状態と考えるべきではないか？ 地域格差をどう考えるか これまでのやり方は「大都市」「東京・大阪」にのみ有効。 初期臨床研修制度における大都市集中と同質の背景 多数の医学部・大病院が存在し、同一地域内で選択できる 「地方」については全く異なるアプローチが必要 「噴水方式」「散水器方式」「分散育成方式」？？

25 産婦人科医の育成方式（１） 噴水方式 Pro 大都市集中という現状からの連続性を描きやすい。
東京・大阪に限定していては、医局所属でない産婦人科医が、安定した常勤職を確保できない。 専門医のためのJOBNETが必要ではないか。 Con 東京・大阪で専攻医研修を行った医師は、地方勤務を忌避することが多い。 地方では、症例数が限定され、指導医が少ないため、専門性を高めることが難しい。 地方では研修機会を確保しにくい。 地方では、将来の開業の展望が開けにくい。 専門医取得後の再マッチング：東京・大阪等の大都市で専門医になり、その後、各地域で臨床経験をつみつつ、専門性を高めていく。

26 産婦人科医の育成方式（２） 散水器方式 Pro 地域間のバランスをとりやすい。 各地域での専攻医数を均てん化できる。
安定的な医療体制の構築ができる Con 新規専攻医にとっての門戸が狭くなり、産婦人科志望者が減少する可能性がある。 大都市でも専攻医確保が困難になる危険性がある。 専攻医研修の段階でのマッチング：当事者の希望をききながら、地域間のバランスを考慮し、適正配置を行う

27 産婦人科医の育成方式（３） Pro 分散育成方式 地域と指導者の特殊性、適性を生かした展開ができる。
都道府県を超えたブロック内での競争、連携により、全体としての研修環境を確保する。 安定した常勤職確保を行いやすい。 地域での専門性を生かした開業の道が開ける可能性がある。 Con 各施設の指導者の資質に依存しており、指導者の負担が大きい。 専門性を高めることが、施設の収益に直結しない場合がある。 大規模病院にすべての診療領域の医療提供を期待する地域住民の要望に応えられない場合がある。 分散育成方式 各研修指導施設が、地域内で施設の特色を生かしバラエティに富んだ魅力ある専攻医プログラムを提示することによって、専攻医確保を行う。

28 産婦人科医の育成方式 考察 専攻医段階で配置を調整する「散水器方式」は、専攻医に受け入れられにくいだろう。
産婦人科医の育成方式　考察 専攻医段階で配置を調整する「散水器方式」は、専攻医に受け入れられにくいだろう。 「噴水方式」と「分散育成方式」の組み合わせが現実的か。 地域の施設の魅力を高める努力が必要。 大都市で専門医になった医師が、大都市に居続ける必要のない受け皿を整備する必要。 勤務環境：過度に現場に縛りつけられることがない 研修環境：専門性を高めることができる 合理的かつ当事者が納得できるマッチングのシステムを構築する必要。 日本産科婦人科学会のJSOG-JOBNETを発展させ、よりきめ細かい情報提供を行うとともに、病院側、医師側双方にアドバイスする相談機能も必要なのではないか

29 出生場所別出生数の推移 （人口動態統計）

30 診療所の分娩取扱率 （平成22年人口動態統計）

31 診療所の分娩取扱率 2007年と2010年の比較 （人口動態統計）

32 秋田県の分娩取扱医療機関

33 周産期医療の孤島が散在：離れられない、学べない
② 地域の分娩を扱う病院と ○数字は産婦人科医師数 →産婦人科医2名以下では 誰も病院を離れられない 医療圏別の分娩数 ① 639 ④ 426 秋田市より遠い病院 ほど2名以下となる （地域の分娩数が 少ないから） 157 ④ 300 ② 僻地病院に勤務する医師のスキルアップ（生涯教育）は困難 秋田市 113 ② ③ 300 ③ 416 大仙 能代 大館 鹿角 湯沢 仙北 北秋田 横手 由利本荘 秋田 2時間 1時間 ④ 454 141 ② 同じ縮尺の東京都の地図 ② 154 秋田市までの各医療圏からの時間的な距離 鹿角・大館医療圏が最も遠い ことがわかる

34 秋田県で必要不可欠な周産期医師像－地域周産期総合医
広い圏域に、少数の分娩を取り扱う、少数の施設が散在 他施設との連携が困難 技術を磨けない 移動が困難 学習機会が少ない 産婦人科内での連携が困難 地域産婦人科医療の質の低下、各種統計指標の悪化、地域産婦人科の崩壊 学習の機会を増やす 産婦人科と他科間で応援体制を確立する 地域周産期総合医の育成 産婦人科医が他診療科を学習 他診療科医が産婦人科を学習 風土医療、地域的医療の学習 E-learning(WebClass) 自学自習シミュレ-タ- Webカンファランス研修

35 滋賀県の分娩取扱医療機関

36 滋賀県周産期医療ネットワーク 湖北医療圏 湖西医療圏 1,381 湖東医療圏 湖南医療圏 369 13,487 1,474 東近江医療圏
総合周産期母子医療センター 湖北医療圏 　長浜赤十字 　市立長浜 　２診療所 地域周産期母子医療センター 湖西医療圏 　公立高島総合 　１診療所 周産期協力病院 周産期医療協力支援病院 1,381 湖東医療圏 　（彦根市立） 　２診療所・１助産院 湖南医療圏 　南草津野村 　済生会滋賀 　野洲 　（近江草津徳洲会） 　草津総合 　７診療所・１助産院 369 13,487 1,474 東近江医療圏 　近江八幡市立総合医療センター 　（日野記念） 　（東近江医療センター） 　４診療所・５助産院 滋賀県保健医療計画別冊より改変　赤字はある年の分娩数（H18.3）　H19年のデータ、産婦人科医214人 7つの医療圏に分かれ、１つの総合周産期母子医療センター、２つの地域周産期母子医療センター、周産期協力支援病院と８つの周産期協力病院、計12病院＋α 2,250 3,692 大津医療圏 　大津市民 　滋賀医大 　大津赤十字 　７診療所・１助産院 2,890 甲賀医療圏 　公立甲賀 　３診療所・２助産院 1,341

37 滋賀県小児・周産期医療圏 湖北医療圏 165,303 湖西医療圏 湖東医療圏 154,795 湖南医療圏 313,200 東近江医療圏
総合周産期母子医療センター 湖北医療圏 　165,303 　1,381 地域周産期母子医療センター 湖西医療圏 　52,571 　369 周産期協力病院 周産期医療協力支援病院 湖東医療圏 　154,795 　1,474 湖南医療圏 　313,200 　3,692 7つの医療圏が必要か、12病院＋αがすべて分娩を取り扱うことが必要か どこで線を引くか 救急車で１時間以内が実用的 東近江医療圏 　235,592 　2,250 大津医療圏 　330,293 　2,980 甲賀医療圏 　149,319 　1,341

38 地域産婦人科医療提供の確保 地域の実情に応じて、優先すべき施策は異なる。 診療所分娩が少ない地域 診療所分娩が多い地域
優先課題：病院勤務医の勤務環境の改善 経済的な条件の改善だけでは十分ではない 地域医療と専門家としてのキャリア形成が両立する環境を整備する必要がある 診療所分娩が多い地域 優先課題：高次周産期医療体制の合理的整備 周産期医療圏の再整備による効率化 高次施設の集約化による持続可能な体制の確保

39 ⑤統計情報 ⑥情報提供 ⑦指導依頼 ⑧受診券請求 高度医療 いーはとーぶ システム 連携 母子健康手帳 連携 総合周産期母子医療センター
市町村 周産期医療情報センター ①妊娠届出情報 いーはとーぶ 　システム ⑨妊婦台帳管理 周産期サーバー モバイルＣＴＧサーバー ⑩受診券管理　 連携 搬送・紹介情報 支援 参加同意書 説明・交付 妊娠届出 周産期母子医療センター ②健診情報 ③分娩情報 母子健康手帳 「いーはとーぶ」は、岩手県内の市町村や周産期医療機関をセキュリティの確保された情報ネットワークで結び、妊娠届出から妊婦健診・分娩・産後までの一連の経過を複数の医療機関で共有することによって、妊婦や胎児の情報が迅速に伝達され、ハイリスク妊婦や新生児のスムーズな紹介・搬送が可能である。また、市町村と妊婦健診情報を共有することで、リアルタイムに情報交換ができ、産前産後の必要時にスピーディな支援、相談、訪問が実現できる。特に産後育児支援、メンタルヘルスケアには早期の支援が不可欠であるため、医療機関と市町村がリアルタイムに情報共有することは効果的である。 　このように「いーはとーぶ」は、安心安全な妊娠・出産・育児を支援するための新しい周産期医療情報システムといえる。 また、妊婦がこのシステムへの登録をするには妊婦の同意と同意書が必要である。 ④退院情報 連携 搬送・紹介情報 ⑤統計情報 ⑥情報提供 病院・診療所・助産所 ⑦指導依頼 ⑧受診券請求

40 新周産期医療情報システム“いーはとーぶ”加入状況
県立久慈病院 県立二戸病院 分娩施設（１００％）　 ４０施設／４０施設 市町村（６６％） ２３／３５市町村 岩手医科大学 盛岡赤十字病院 県立中央病院 県立宮古病院 現在、登録医療施設は40施設（分娩取り扱い施設40施設の100％）で登録市町村23市町村（34市町村の66％）である 県立中部病院 県立釜石病院 県立磐井病院 県立大船渡病院 一関病院

41 ⑤統計情報 ⑥情報提供 ⑦指導依頼 ⑧受診券請求 いーはとーぶ システム 母子健康手帳 岩手県立大船渡病院 大船渡市 ②健診情報
①妊娠届出情報 ⑨妊婦台帳管理 ③分娩情報 ⑩受診券管理　 ④退院情報 陸前高田市 ①妊娠届出情報 ⑤統計情報 周産期医療情報センター ⑨妊婦台帳管理 ⑥情報提供 いーはとーぶ 　システム ⑦指導依頼 ⑩受診券管理　 ⑧受診券請求 「いーはとーぶ」は、岩手県内の市町村や周産期医療機関をセキュリティの確保された情報ネットワークで結び、妊娠届出から妊婦健診・分娩・産後までの一連の経過を複数の医療機関で共有することによって、妊婦や胎児の情報が迅速に伝達され、ハイリスク妊婦や新生児のスムーズな紹介・搬送が可能である。また、市町村と妊婦健診情報を共有することで、リアルタイムに情報交換ができ、産前産後の必要時にスピーディな支援、相談、訪問が実現できる。特に産後育児支援、メンタルヘルスケアには早期の支援が不可欠であるため、医療機関と市町村がリアルタイムに情報共有することは効果的である。 　このように「いーはとーぶ」は、安心安全な妊娠・出産・育児を支援するための新しい周産期医療情報システムといえる。 また、妊婦がこのシステムへの登録をするには妊婦の同意と同意書が必要である。 周産期サーバー 住田町 ①妊娠届出情報 ⑨妊婦台帳管理 母子健康手帳 ⑩受診券管理　

42 “いーはとーぶ”の奇跡 陸前高田市は大地震発生から約40分で大津波のために、市役所機能を失い、市役所にある住民情報や妊婦情報も失われた。
県立大船渡病院の助産師・医療クラーク・陸前高田市の保健師が協力して岩手県周産期医療情報システム“いーはとーぶ”に入力してきた妊婦情報のデータが盛岡市にあるサーバーに残っており、この妊婦データが陸前高田市に提供された。 これにより陸前高田市は大津波で失われた妊婦情報を回復、妊婦の安否・避難状況の把握や保健指導に活用した。 情報サーバーが震災地外（盛岡市）にあったことが有効に機能した。 “いーはとーぶ”は妊婦見守りシステムとして、災害に強いシステムであることが実証された。

43 宮城県の分娩取扱医療機関

44 最近3年間の母体搬送件数（宮城県） 宮城県周産期ネットワーク施設への母体搬送数 Ｈ21年 400件 Ｈ22年 560件
（件） 近年の周産期ネットワーク施設への月毎の母体搬送数です。　Ｈ21年400件、Ｈ22年560件の母体搬送があり、月平均40～50件の搬送数となっておりました。 今年も1月53件、2月51件の母体搬送数でしたが震災の起きた3月にはおよそ5倍の228件の母体搬送となりました。 宮城県周産期ネットワーク施設への母体搬送数 Ｈ21年　　400件 Ｈ22年　　560件 Ｈ23年　　595件（9月末現在）

45 J. Sugawara. Tohoku Univ OB/GYN
震災後2ヶ月間における津波被災地における分娩受入れ状況 　　　　（震災前分娩予定施設による内訳） J. Sugawara. Tohoku Univ OB/GYN

46 震災後2ヶ月間の基幹病院における分娩受入れ状況
（震災前分娩予定施設による内訳） J. Sugawara. Tohoku Univ OB/GYN

47 J. Sugawara. Tohoku Univ OB/GYN
大まかな妊婦移動状況（分娩例、震災後2か月間） 4 津波被災クリニック 市外基幹病院 125 15 21 5 市外クリニック 津波被災病院 7 仙台市内基幹病院 9 3 6 仙台市内クリニック 福島県 J. Sugawara. Tohoku Univ OB/GYN

48 大規模災害時の周産期医療体制 被災施設からの妊産婦の移動 ライフラインの途絶による産科診療所の機能不全 基幹病院への妊産婦・分娩の集中
基幹病院産婦人科は産科医療を継続する必要がある 都道府県単位の施設間連携を中心とする周産期医療システムは災害時にも有効に機能することが期待できる。 周産期情報を共有するシステム構築の必要性 地域周産期医療システムに災害時の対策を組み込んでおく必要性 他地域からの物的、人的支援体制整備の必要性

49 研究の総括 周産期医療情報提供方法の検討 産婦人科医の確保に関する検討 地域産婦人科医療提供確保のための施策 大規模災害時の周産期医療
分娩取扱医療機関情報提供システムには、非常に大きなニーズがある。 同様の方法で他の領域の医療提供体制情報の提供が可能。 産婦人科医の確保に関する検討 新規産婦人科専攻医の増加は大都市圏に限定的であり、地方の産婦人科医療体制確保のための、新たな施策が必要と考えられた。 産婦人科専門医の勤務先マッチング制度検討の必要性 地域産婦人科医療提供確保のための施策 地域の実情に応じて、優先すべき施策は異なる 診療所分娩が少ない地域：病院勤務医の勤務環境の改善・総合医養成の必要性 診療所分娩が多い地域：高次周産期医療体制の合理的整備 大規模災害時の周産期医療 都道府県単位の施設間連携を中心とする周産期医療システムは災害時にも有効に機能することが期待できる。 周産期情報を共有するシステム構築の必要性 地域周産期医療システムに災害時の対策を組み込んでおく必要性 他地域からの物的、人的支援体制整備の必要性