昭 和 ・ 平 成 年 月（初めて団体を結成された日）

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1 昭 和 ・ 平 成 年 月（初めて団体を結成された日）
【様式1】 ※記入は黒または青のボールペンでお願いします。 平成２９年度　福祉団体育成支援金申請書 平成　　　年　　　月　　　日 社会福祉法人　 川崎市宮前区社会福祉協議会　会長　様 　 フリガナ 代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　 １申込の申請区分に丸印をご記入ください。 団体の代表者印を押印。 代表者印がない場合は、代表者個人の印を押印 ①地域福祉サービス事業を行う団体で新規事業を行う　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ②地域福祉サービス事業を行う団体で継続事業を行う　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ③地域福祉サービス事業を行う団体の新規立ち上げ支援金　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ２　以下の内容をご記入ください。 フリガナ 団体名 代表者連絡先 〒216‐　　　　 　川崎市宮前区 　　（　　　　　）　　　　　　　　FAX　　　（　　　　　） 担当者連絡先 団体種別 ボランティアグループ ・ 当事者団体 設立年月日 昭　和　・　平　成　　　　年　　　　月（初めて団体を結成された日） 申請事業の実施期間　 【新規】平成２９年　　月　開始予定　 【継続】平成　　年　　月～平成２９年６月３０日現在（　　年　　ヶ月） 活動人員 名 活動地域 助成対象事業 活動計画 実施内容・目的・計画・使途など具体的にご記入ください。 申請内容の分かる方、窓口となる方の連絡先を記入 ※助成金を使って行う事業について、次のポイントを中心にご記入をお願いします。 ＜内容＞（誰を対象として・どんなこと 　　　　　を・どのように行うのか） ＜目的＞ ＜計画＞（いつ・どこで行うのか） ＜使途＞（助成金の具体的な使い道）

2 収入の合計と支出の合計が同じ金額になります
【様式2】 平成2９年度　福祉団体育成支援金使途計画書 新規事業：１０万円（上限） 継続事業：　５万円（上限） 団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　 助成申請額　　　　　　　円 収入の部 科　　目 予　算　額 付　記（内訳・算出根拠） 助　成　金 円 自　己　資　金 その他 ・ 合　　　計 収入の合計と支出の合計が同じ金額になります 支出の部 科　　目 予　算　額 　　　　　付　記（内訳・算出根拠） 助　成　対　象　経　費 円 小　　計 その他経費 ・ 合　　計 助成金で行う事業にかかる経費をすべてご記入ください。 ※収入の合計と支出の小計は同じである必要はありません。 内訳には、具体的な算出根拠を ご記入ください。 例） チラシ印刷費 ５円×５００枚＝２，５００円 ボランティア保険費 １５０円×２０人＝３，０００円

3 昭 和 ・ 平 成 ２０年 ４月（初めて団体を結成された日）
【様式1】 年次活動経費の場合 平成２９年度　福祉団体育成支援金申請書（例） 平成　　　年　　　月　　　日 社会福祉法人　 川崎市宮前区社会福祉協議会　会長　様 　 フリガナ 代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　 １申込の申請区分に丸印をご記入ください。 ①地域福祉サービス事業を行う団体で新規事業を行う　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ②地域福祉サービス事業を行う団体で継続事業を行う　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ③地域福祉サービス事業を行う団体の新規立ち上げ支援金　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ２　以下の内容をご記入ください。 フリガナ  ﾐﾔﾏｴﾁｭｰﾘｯﾌﾟ 団体名 宮前チューリップ  代表者連絡先 〒216‐　　　　 　川崎市宮前区 　　（　　　　　）　　　　　　　　FAX　　　（　　　　　） 担当者連絡先 団体種別 ボランティアグループ ・ 当事者団体 設立年月日 昭　和　・　平　成　　２０年　　４月（初めて団体を結成された日） 申請事業の実施期間　 【新規】平成２９年　　月　開始予定　 【継続】平成２０年５月～平成２９年６月３０日現在（９年１ヶ月） 活動人員 名 活動地域 助成対象事業 活動計画 実施内容・目的・計画・使途など具体的にご記入ください。 ＜実施内容 ①地域の子育て世代を支援するための研修会 ②子育てサロンの開催 ＜目的＞ ①子育てに悩む親御さんたちに向けた社会資源の情報提供、緊急時の対応、子育て中の気持ちの持ち方などの講演や赤ちゃんの取り扱い等のレクチャーを行う。 ②親御さんたちの子育ての中での不安を解消するための相談や息抜きの場を提供する。またサロンを通じて地域との交流をもってもらう。 ＜計画＞ ①講習会１０月に開催予定 ②サロン：2か月に1回開催予定 ＜使途＞ 主に講習会開催時における講師謝礼（30,000円）やサロン活動における備品購入費（20,000円）に充てる予定。

4 平成2９年度 福祉団体育成支援金使途計画書 助成申請額 ５０，０００ 円 団体名：宮前チューリップ 収入の部 １１０，０００円 支出の部
【様式2】 平成2９年度　福祉団体育成支援金使途計画書 団体名：宮前チューリップ　　　　　　　　　　　　　　　　 助成申請額　５０，０００　円 収入の部 科　　目 予　算　額 付　記（内訳・算出根拠） 助　成　金 ５０，０００円 自　己　資　金 ４５，０００円 事業収入 その他 ・参加費(講習会) ・参加者(サロン) ・ ９，０００円 ６，０００円 円 ３００円×３０人 １００円×１０人×６回 合　　　計 １１０，０００円 支出の部 科　　目 予　算　額 付　記（内訳・算出根拠） 助　成　対　象　経　費 開催費 ５７，０００円 サロン（年6回）・講習会開催費（年1回） 消耗品費 １２，０００円 文房具等購入費 通信費 ４，０００円 切手・ハガキ購入費 会議費 ５，０００円 運営会議費 研修費 団体構成員のスキルアップ研修 保険料 ３，０００円 ボランティア保険（５0円×１０人×６回） 小　　計 ９３，０００円 その他経費 ・人件費 ・旅費・交通費 ・ １４，０００円 円 合　　計 １１０，０００円

5 昭 和 ・ 平 成 ２０年 ４月（初めて団体を結成された日）
【様式1】 常時必要な機材等の場合 平成２９年度　福祉団体育成支援金申請書（例） 平成　　　年　　　月　　　日 社会福祉法人　 川崎市宮前区社会福祉協議会　会長　様 　 フリガナ 代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　 １申込の申請区分に丸印をご記入ください。 ①地域福祉サービス事業を行う団体で新規事業を行う　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ②地域福祉サービス事業を行う団体で継続事業を行う　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ③地域福祉サービス事業を行う団体の新規立ち上げ支援金　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ２　以下の内容をご記入ください。 フリガナ ﾐﾔﾏｴﾂﾊﾞｷ  団体名 宮前つばき  代表者連絡先 〒216‐　　　　 　川崎市宮前区 　　（　　　　　）　　　　　　　　FAX　　　（　　　　　） 担当者連絡先 団体種別 ボランティアグループ ・ 当事者団体 設立年月日 昭　和　・　平　成　　２０年　　４月（初めて団体を結成された日） 申請事業の実施期間　 【新規】平成２９年　　月　開始予定　 【継続】平成２０年５月～平成２９年６月３０日現在（９年１ヶ月） 活動人員 名 活動地域 助成対象事業 活動計画 実施内容・目的・計画・使途など具体的にご記入ください。 ＜実施計画＞ だれでも参加できるカラオケサロン活動 ＜目的＞ 地域のみんなで交流をし、多様性の理解、見守りの目や相互扶助の心を育てることを目的とし、活動を実施する。 ＜計画＞ 月に2回、年２４回開催予定。 活動日は毎月第2・第4木曜日 ＜使途＞ 主にカラオケ機材購入費に充てる予定。

6 平成2９年度 福祉団体育成支援金使途計画書 助成申請額 ３０，０００ 円 団体名：宮前つばき 収入の部 ５４，０００円 支出の部 科 目
【様式2】 平成2９年度　福祉団体育成支援金使途計画書 団体名：宮前つばき　　　　　　　　　　　　　　　　 助成申請額　３０，０００　円 収入の部 科　　目 予　算　額 付　記（内訳・算出根拠） 助　成　金 ３０，０００円 自　己　資　金 ２４，０００円 リサイクルバザー売上 その他 ・ 円 合　　　計 ５４，０００円 支出の部 科　　目 予　算　額 付　記（内訳・算出根拠） 助　成　対　象　経　費 カラオケ機材 ５４，０００円 カラオケ機材購入費(税込) 円 小　　計 その他経費 ・ 合　　計

7 昭 和 ・ 平 成 ２０年 ４月（初めて団体を結成された日）
【様式1】 開催経費の一部の場合 平成２９年度　福祉団体育成支援金申請書（例） 平成　　　年　　　月　　　日 社会福祉法人　 川崎市宮前区社会福祉協議会　会長　様 　 フリガナ 代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　 １申込の申請区分に丸印をご記入ください。 ①地域福祉サービス事業を行う団体で新規事業を行う　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ②地域福祉サービス事業を行う団体で継続事業を行う　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ③地域福祉サービス事業を行う団体の新規立ち上げ支援金　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） ２　以下の内容をご記入ください。 フリガナ  ﾐﾔﾏｴﾀﾝﾎﾟﾎﾟ 団体名  宮前たんぽぽ 代表者連絡先 〒216‐　　　　 　川崎市宮前区 　　（　　　　　）　　　　　　　　FAX　　　（　　　　　） 担当者連絡先 団体種別 ボランティアグループ ・ 当事者団体 設立年月日 昭　和　・　平　成　　２０年　　４月（初めて団体を結成された日） 申請事業の実施期間　 【新規】平成２９年　　月　開始予定　 【継続】平成２０年５月～平成２９年６月３０日現在（９年１ヶ月） 活動人員 名 活動地域 助成対象事業 活動計画 実施内容・目的・計画・使途など具体的にご記入ください。 ＜実施内容＞ 認知症予防のための手芸教室 ＜目的＞ 宮前区内７５歳以上の高齢者を対象に、季節ごとの飾り作りや編み物、小物入れ作り等、手先を使った作業を通じて認知症を予防することを目的とした活動を行う。また、会話を交えながら地域のボランティアと利用者との交流の場を設ける。 ＜計画＞ 月に1回、年12回の開催予定 活動日は毎月第3水曜日　10時～ ＜使途＞ 主に材料費に充てる予定。 また、年に1回開催する講師の方を呼んだ研修会の謝礼に充てる予定 その他、会場費・広報費に使用予定。

8 平成2９年度 福祉団体育成支援金使途計画書 助成申請額 ５０，０００ 円 団体名：宮前たんぽぽ 収入の部 ８４，０００円 支出の部
【様式2】 平成2９年度　福祉団体育成支援金使途計画書 団体名：宮前たんぽぽ　　　　　　　　　　　　　　　　 助成申請額　５０，０００　円 収入の部 科　　目 予　算　額 付　記（内訳・算出根拠） 助　成　金 ５０，０００円 自　己　資　金 １０，０００円 年会費（１，０００円×１０人） その他 ・参加費 ・ ２４，０００円 円 ２００円×１０人×１２回 合　　　計 ８４，０００円 支出の部 科　　目 予　算　額 付　記（内訳・算出根拠） 助　成　対　象　経　費 通信費 ３，０００円 切手・ハガキ 会場費 ６，０００円 ５００円×１２回 材料費 ５２，０００円 毛糸・フエルト・刺繍糸・ビーズ等 広報費 チラシ作成 消耗品費 １０，０００円 円 小　　計 ７７，０００円 その他経費 ・飲食代 ・ ７，０００円 研修会開催時の構成委員の食事代 合　　計 ８４，０００円