演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

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1 演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所属　1．○○大学△△△△，2．□□大学附属病院，3．▲▲大学大学院■■■■ 名前　○○○○1，□□□□2，△△△△1,2，▲▲▲▲3，■■■■1,3 本演題に関連して，筆頭著者に開示すべき利益相反はありません。 　利益相反開示 　　　　　　　　　　　　　　　 日本骨粗鬆症学会 様式1-A　口頭発表時，申告すべき利益相反状態がない時

2 演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
名前　○○○○1，□□□□2，△△△△1,2，▲▲▲▲3，■■■■1,3 演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属　1．○○大学△△△△，2．□□大学附属病院，3．▲▲大学大学院■■■■ 本演題に関連して，筆頭著者が開示すべき利益相反は以下のとおりです。 ① ●●株式会社より本発表日より1年以内に顧問料を受理しています。 ② ●●株式会社の株を保有しています。 ③ ●●株式会社より本発表日より1年以内に特許使用料を受理しています。 ④ ●●株式会社より本発表日より1年以内に講演料を受理しています。 ⑤ ●●株式会社より本発表日より1年以内に原稿料を受理しています。 ⑥ ●●株式会社より本発表日より1年以内に受託研究・共同研究費を受理しています。 ⑦ ●●株式会社より本発表日より1年以内に奨学寄付金を受理しています。 ⑧ ●●株式会社の寄付講座に所属しています。 ⑨ ●●株式会社より本発表日より1年以内に研究とは関係ない金品などを受理しています。 　（「申告すべき利益相反のリスト」①～⑨を参照して記入すること） 　利益相反開示 　　　　　　　　　　　　　　　 日本骨粗鬆症学会 様式1-B　口頭発表時，申告すべき利益相反状態がある時

3 演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
所属　1．○○株式会社 開発部，2．□□株式会社 中央研究所，3．▲▲大学■■■■ 名前　○○○○1，□□□□2，△△△△1,2，▲▲▲▲3，■■■■1,3 本演題の筆頭著者は企業に所属しており，研究費および 該当するものの給与等は○○株式会社より支給されています。 　（この例を参考にして作成すること。） 　利益相反開示 　　　　　　　　　　　　　　　 日本骨粗鬆症学会 様式1-C　企業の発表の場合

4 申告すべき利益相反のチェックリスト 利益相反開示 日本骨粗鬆症学会 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨
　※過去1年間以内（抄録登録時/論文投稿時）の利益相反状態を申告する。 　利益相反開示 　　　　　　　　　　　　　　　 日本骨粗鬆症学会 ① 企業や営利を目的とした団体の役員，顧問職などの 有無と報酬額 1つの企業・団体から年間100万円以上のものを記載 ② 株の保有と，その株式から得られる利益 1つの企業の1年間の利益が100万円以上，あるいは当該株式の5％以上保有のものを記載 ③ 企業や営利を目的とした団体から，特許使用料として 支払われた報酬 1つにつき年間100万円以上のものを記載 ④ 企業や営利を目的とした団体から，会議の出席（発表）に対して，研究を拘束した時間・労力に対して支払われた日当，講演料など 1つの企業・団体から支払われた総額が 年間50万円以上のものを記載 ⑤ 企業や営利を目的とした団体から，パンフレットなどの 執筆に対して支払われた原稿料 ⑥ 企業や営利を目的とした団体が提供する研究費 （委託受託研究，共同研究）など 年間200万円以上のものを記載 ⑦ 企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄付金 （奨励寄付金）などの有無 ⑧ 企業や営利を目的とした団体が提供する寄付講座 企業・団体などからの寄付講座に 所属している場合に記載 ⑨ 研究とは無関係な旅行，贈答品など 1つの企業・団体から 年間5万円以上のものを記載 申告すべきCOIのチェックリスト。申告すべき利益相反がある時，このリストを参照して記入する。