精神分析的心理臨床セミナー 2018年3月11日（日） 吉村 聡（上智大学）

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1 精神分析的心理臨床セミナー 2018年3月11日（日） 吉村 聡（上智大学）
　　躁とロールシャッハ 　　　精神分析的心理臨床セミナー 　　　　　2018年3月11日（日） 　　　　　　吉村　聡（上智大学）

2 躁をめぐる力動的理解の 　　　　　　　　　　　　おさらい

3 躁にまつわる基本理解（臨床像） 躁の心理（とりわけ軽躁状態の場合） 活力に満ちて興奮しやすい、社交性に富む きまぐれで注意散漫 陰性情動をあらわにするとき、 悲しみや失望より怒りとして表明されやすい

4 躁にまつわる基本理解（力動的理解） １）口愛的な特徴 ひっきりなしに喋る、食べる、飲む、喫煙する、 あるいは、口で何かをいじったりかじったりする ２）防衛機制 否認、行動化 （行動化は逃避を中心とする；性愛化や中毒など、 精神病質的な色合いが含まれることも）

5 躁にまつわる基本理解（力動的理解） ３）対象関係 愛着関係を恐れる （愛着対象の喪失は破滅を意味する） 自己の崩壊／断片化の恐怖 （動き続けなければバラバラになるという恐れ）

6 躁的防衛 ：　クライン派用語辞典 躁的防衛の重要な要素： 「否認」「万能的コントロール」 「対象の侮蔑」（自己の理想化を伴う） 依存は危険 自我に迫害的/抑うつ的不安をもたらす危険 依存対象は愛情と憎しみの対象である ⇒自我が対象の征服と支配をやめるわけに行かなく なる

7 躁的防衛 ：　Winnicottによる考察 Winnicott 1935年 「躁的防衛」 （←Klein,M 1935「躁うつ状態の心因論に関する寄与」） 内なる現実inner realityを十分に重視できないということは、その人自身の躁的防衛の一部である 空想とは、内なる現実を扱おうとする個人の一部。空想と白日夢は、外的現実についての万能的支配に満ちた操作である。その個人は、内なる現実から逃れる努力の中で、苦心して練り上げた万能の空想を通して、外的現実に接する。

8 躁的防衛 ：　Winnicottによる考察 躁的防衛では、内なる現実における緊張を減じるため に、外的対象との関係が使われる。しかし、個人が対 象愛のための自分自身のキャパシティを信じることがで きないため、死んでいることを否定する生き生きとして いるという感覚を充分に信じていないことが、躁的防衛 には特徴的である。というのも、うまくなし遂げること making goodは、破壊が認められたときにのみリアルに なるからである。

9 躁的防衛 ：　Winnicottによる考察 躁的防衛の特徴 １）内なる現実の否認 内在化された悪い対象についての方が、良い内的 な力や対象の否認についてよりも、多くのことが書 かれてきた

10 躁的防衛 ：　Winnicottによる考察 ２）内的現実から外的現実への逃避 外的現実に空想を表現させる 万能感で現実を操作し、白日夢に浸る 性と肉欲の可能な限り、身体的側面を追求する 内的な身体感覚を追求する（心気症的）

11 躁的防衛 ：　Winnicottによる考察 ３）生きたままの仮死状態 内在化された両親たちを生と死の間に保ちながら 支配する。悪い親たちの万能的支配とともに、よい 関係の停止。不満足な防衛ゆえに、患者は内側で 死んでいると感じ、世界を味気ない場所とみなす

12 躁的防衛 ：　Winnicottによる考察 ４）抑うつ感のいくつかの側面の否認 安心確保のために対立する概念を用いる 死んでいるー生きている （動いている、成長している） 子どもの遊びに認められる躁的防衛の含意 （気球、飛行機、魔法の絨毯の例）

13 躁とロールシャッハ法

14 躁状態のアセスメントにおける課題 １．躁状態を見出すことだけなら難しくない 臨床的にも、「躁状態」という記述だけなら容易 ２．問題になり得るのは、主として鑑別診断 （１）パーソナリティ障害なのか精神病なのか （２）統合失調症または関連障害なのか （３）発達障害なのか （４）薬物の影響はないのか ３．ロールシャッハ法から、躁について何が言えるのか

15 Rorschach,H.の示唆 １．低いF+％ （50～60％） ２．M≧3 ３．色彩反応は多く、FC≦CF+C ４．比較的多いW （4～7） ５．W反応でFQのやや崩れた反応継起（把握型） W干 → D± → Dd± ６．うつ病より低めのA%（50～70％） ７．独創反応は比較的多いが、形態は崩れやすい

16 岡部(1972)によるまとめ（うつと躁の比較） うつ病と躁病の反応比較 うつ病 躁病 R 15.9 33.4 Rej 0.7 0.2
初発反応時間sec 32.1 9.7 W:D 9.3 ： 5.1 17.2 : 15.9 Dm%（異常部分反応） 5.4 4.8 FC : CF+C 1.2 : 1.3 2.8 : 4.3 FM : M 3.3 : 2.1 6.6 : 5.9 ΣC : M 1.9 : 2.1 6.3 : 5.9 F% 41.6 37.8

17 岡部(1972)によるまとめ（うつと躁の比較） うつ病と躁病の反応比較 うつ病 躁病 F% 41.6 37.8 R+% 69 61.5 A%
48.6 42.9 H% 1.8 17.3 CR 5.8 9.3 P 4.7

18 Beck,S.J.による古典的研究 反応時間の遅延 過剰な観念活動 Zスコア↑： 複雑な認知 L↓： F反応の乏しさ 情緒応答性 自尊感情の問題 通景反応（Vista）↓ 知覚の不正確さと慣習的に考えられない傾向（P↓）

19 Weiner,I.B.による古典的研究 短い反応時間， 高いR， 高いSumC 「躁病者は運動も色彩も自由に使い、月並みな動物や、 よくある見方や分かりやすい部分領域からはるかに外 れた解釈を広げ、大量の空想的な特殊化や、結合や、 些末な連想で反応語を修飾する」

20 Klopfer,B.による古典的研究 Klopfer & Spiegelman(1956) M－反応の違いに注目 躁病患者には、M-反応が多い ・・・情報処理に揺れ動きが多く、行き当たり ばったりになりやすい 統合失調症者は、奇矯なM-反応を報告する

21 Scafer,R.による古典的研究 臨床的観察と知見 Schafer(1954) 躁的なイメージには否認（否認の防衛操作や、否認さ れたものがあるという結果だけ）を伴う 結果として生じている、防衛の不安定さ

22 鑑別診断をめぐって Schmidｔ & Fonda(1954) Khadivi et al.(1997) Johnson & Holzman(1979) ・・TDI SumC 躁病＞統合失調症 思考障害の程度で、躁病と統合失調症で差がない ただし、結合思考では有意差 躁病＞統合失調症 ＞失調感情障害，パラノイア ＊結合思考に「軽薄さ」「遊び」「ユーモア」が随伴

23 躁状態と思考障害 TDIによる躁病の思考障害研究 主成分分析において、以下の要素からなる 「結合思考」が、躁病のかなりの要素(73%)を説明 プレイフルな作話， 不調和結合， 軽薄反応， 作話的結合 躁病者が統合失調症者より多いのは・・・ 作話的結合， プレイフルな作話

24 躁状態と思考障害 Solovayら(1987) 「躁的思考障害は、緩く結びつきあった観念、ありえな い結合をした上で、さらに推敲された観念という形で現 れる。 （略） そのような怒意的な統合的過程の顕著な 結果として、社会的談話に無関係なものの侵入が生じ、 それが時として不適切に軽薄だったり、プレイフルで あったりするのだろう」 ⇒躁状態は関係ない刺激に無反応でいられず、 過剰包括になりやすい

25 事例に学ぶ

26 臨床素材から-2 Petot(1999)： Julien少年の2回のロールシャッハ比較 中流階級、大卒の両親（Julien出生前に離婚） 幼い頃から、注意欠陥と多動が認められる 3歳のときに飛び出しで自動車事故、数週間入院 ⇒母親の過保護を招く #1 8歳：診断＝ADHD 多動傾向、躁状態のエピソードなし 学習困難、言語性チック、分離不安 数か月にわたる分析的な治療で症状は減退

27 臨床素材から-2 10歳時に再来院、極度の興奮状態 目的なく歩き回る、大声で話す、 見知らぬ人に話しかけて会話をはじめる、 不適切な場面で大声で歌う、独語など 無関係な事柄に言及し、ときおり尊大な考えも ⇒ #2 11歳時（#1+2年） ： 診断＝躁病

28 臨床素材から-2 ＜WISC-R結果＞ VIQ： 93 ⇒ 101 PIQ： 80 ⇒ 85 FIQ： 86 ⇒ 93

29 臨床素材から-2 8歳時（ADHD）

30 臨床素材から-2 8歳時（ADHD） １）内的緊張を精神的に体験することの困難 （CDI＝陽性，L=1.5，EB=1:1.0，EA=2.0，D＝－１） ⇒行動、情動、認知における衝動性をもたらす ２）自尊感情の問題と、認知的問題によってもたらされ ている自己概念の歪み（EGI=0.10）

31 臨床素材から-2 8歳時（ADHD） ３）性急で、極度に単純化された刺激への応答性 （L=1.5，Zd=－9） ４）現実吟味は良好(X-%0.20) 重篤な認知的機能不全の兆候は認められない

32 臨床素材から-2 10歳時（Mania）

33 臨床素材から-2 10歳時（Mania） CDI陽性（未成熟なパーソナリティ）はそのまま しかし、数多くの特殊スコアも付加される 不調和結合 INC 作話結合 FAB 認知的な不正確さ＋思考活動上の問題 ⇒SCZI（分裂病指標）にも該当

34 臨床素材から-2 Petot(1999)： 8歳少年（ADHD） →10歳（躁病） CardⅢ 1回目（8歳） 2回目（10歳）
この図版知ってる。 ⑥小さなネクタイ 　E：　（反応を繰り返す） 　S:　形。ネクタイの形に似てる。 　　　　Do3 Fo Cg ⑦ここに小さな鳥がいる。 　E:　（反応を繰り返す） 　S:　くちばしがあって足があって、こ 　　の形から。 Ddo34 Fo A ⑥うわ！（∨）何も見えない･･･力を持った人がいて、力というのはネクタイだけど、この力があれば全部吹き飛ばせるんだ、英雄なんだ。 　領域：　Dd99。マスク(D7)、身体(Dd34)、 　　　足(D2)、腕(Dd21)。 　S:　この男は一番強いんだ。飛んでいて、　 　　力を持ったマスク(D7)、ネクタイ(D3)を 　　して、これさえあれば、世界を吹き飛 　　ばせるんだよ。 　　　　Dd+99　　Ma- (H),Cg FAB2

35 臨床素材から-2 Petot(1999)： 8歳少年（ADHD） →10歳（躁病） CardⅣ 1回目（8歳） 2回目（10歳）
⑧空飛ぶ怪物に見える。 　E：　（反応を繰り返す） 　S：　空を飛んでいる本物の怪物み　　 　　　　たい、本当にこんな感じだよ。 Wo1 FMao (A) 2.0 ⑨大きなコウモリ。大きなコウモリそっくり。 　S：　特にここが羽、ここが頭。 　　Wo1 Fo A 2.0

36 臨床素材から-2 Petot(1999)： 8歳少年（ADHD） →10歳（躁病） CardⅣ 1回目（8歳） 2回目（10歳）
⑨バットマン。バットマンに見える。 　E:　（反応を繰り返す） 　S:　バットマンみたい。似てる。 　Wo1 Fo (H) 1.0 ⑩そうじゃなければ、大きな空飛ぶ蜘蛛。そういうの、何かいなかったっけ？　大きな蜘蛛、世界一大きいから吸血鬼も怖がるし、みんなもPetot先生も怖がるよ。 　E：　（反応を繰り返す） 　S：　この蜘蛛の頭は大きな機械で、吸 　　血蜘蛛で、飛べないんだけど、みんな 　　を殺しちゃう。宇宙からきた蜘蛛。 　E：　頭が大きな機械なの？ 　S：　（爆笑して返事がない） 　　　　Wo1 F- (A) CON(?)

37 臨床素材から-2 Petot(1999)： 8歳少年（ADHD） →10歳（躁病） CardⅦ 1回目（8歳） 2回目（10歳）
⑬2匹のウサギに見える。本当、見て！ 　E:　（反応を繰り返す） 　S:　これがそう見える。体があって 　　耳があって、すごくそう見える。 Do2 Fo 2 A ⑭（∨）くぐり抜けられる橋。 　S:　橋の形。こんな感じ。 Wo1 Fu Sc ⑬2匹のウサギがシーソーを上下に行き来している。 　S:　これが2匹のウサギ。シーソーを上 　　下にしている。 　 W+1 Mao 2 A,Sc FAB,COP,DV ⑭（∨）屋根がかかっているみたい、通っていけるアーチみたいな。 　S:　真ん中に穴があって、通っていける 　　アーチのようになっている。 　　　Wo1 Fu Sc 2.5

38 臨床素材から-2 Petot(1999)： 8歳少年（ADHD） →10歳（躁病） CardⅩ 1回目（8歳） 2回目（10歳）
⑱ここにあるのが小さなエビに見える。すごくそう見える。 　E：　（反応を繰り返す） 　S:　小さなエビに見える。全部たく　 　　　さんの足がある。灰色している。 　 Do8 FC’- A ⑲（∨）サソリと虫でできた人。木の足。この人は暗闇の吸血鬼なんだ。 　S：　頭は虫でできてる(D10)。足がひと 　　　つあるけど(D11)、他の足はない。腕 　　　はサソリでできてて(D1)、これが体 　　　(D9)。一番巨大ですごい吸血鬼で、 　　　さそりとか虫とかタランチュラ（また 　　　はトタテグモ）の友だちと一緒で、虫 　　　や小さな魚を食べるんだ。 Ddo99 F- (H) INC2

39 臨床素材から-2 Petot(1999)： 8歳少年（ADHD） →10歳（躁病） CardⅩ 1回目（8歳） 2回目（10歳）
⑲小さなカニ。 　E:　（反応を繰り返す） 　S:　すごくカニに似ている。全部た 　　　くさんの足がある。 　　　Do1 Fo 2 A P

40 臨床素材から-2 Petot(1999)： 8歳少年（ADHD） →10歳（躁病） CardⅩ 1回目（8歳） 2回目（10歳）
⑳何か、イチゴみたいな。 　E:　（反応を繰り返す） 　S:　これ、イチゴの色をしている。 　　　Do13 CF- Fd