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大塚グループ火災保険申込依頼書 TEL：０１２０－５４８－３０５ FAX：０８８－６８５－５７９７
申込みをご希望の方は・・・ ①下記『申込依頼書』に必要事項をご記入 の上、上記FAX番号にご送付下さい。 ※現在他契約がある方は証券コピーもご送付下さい。 ②またはお電話にて、直接ご連絡下さい。 お客様のご希望の条件をお伺い した上で、保険料のお見積もりを させていただきます。 フリガナ お名前 契約住所 〒 会社名 部署名 社員番号 連絡先 自宅 携帯 ℡ 勤務先 内線 スマホ・パソコンで契約希望 有 ・ 無 ＠ 生年 月日 年 月 日 ※個人情報保護方針の同意：お客様情報をご送信いただく前に、個人情報保護方針に同意いただく必要が ございます。右記URLより個人情報保護方針をご確認下さい。 □ 個人情報保護方針に同意する 昭和 ・ 平成 ◆ 下記の事項を、お分かりになる範囲でご記入ください。 ご依頼 内容 ●保険の対象（建築物）の所在地(住所）をご記入ください。 フリガナ 対象の住所 ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ名は 必ず記載下さい 〒 ﾏﾝｼｮﾝ（ｱﾊﾟｰﾄ）名 部屋番号 ●建物の構造級別等を○でお選び下さい。面積・階数・ﾏﾝｼｮﾝの総戸数等必ずご記入下さい。 マンション⇒M構造 ・ 鉄骨（アパート・一戸建て）⇒T構造 ・ 木造（アパート・一戸建て）⇒H構造 賃 貸 ・ 所 有 地震補償 要 ・ 不要 専有面積 ㎡ 入居される家族構成 人 オール電化 有 無 ホームセキュリティ（※） ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄにお住まいの方 階建ての 階/ 戸１棟 戸建の方 階建て 希望契約開始日 平成 年 月 日 建築年 年 月 家財の補償金額 250万（単身） ・ 500万（夫婦） ・ 1000万（家族4人） ・ 1500万（5人以上） ※ 警備会社による、火災または盗難監視機能を有する機械警備が24時間稼動されている場合 取扱代理店：大塚倉庫㈱保険事業部 引受保険会社：セコム損害保険㈱ SEK
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