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分析・解析依頼書 《サンプル安全保証書》 依 頼 先 御依頼日 御氏名: 役職名: TEL: FAX: E-mail: 依 頼 元 件 名
パナソニック株式会社 プロダクト解析センター 材料ソリューション部 依 頼 先 御依頼日 年 月 日 貴社名: 部署名: 住所:〒 御氏名: 役職名: TEL: FAX: 依 頼 元 件 名 試 料 1.追加不可能 2.返却要す 3.取扱注意( ) 添付資料 無・有( ) 依頼内容 1 背景 2 知りたいこと 完了希望日 試料内容 使用条件 処理条件 メーカー 品番・ロットなど 本サンプルは,保管中・試験中等に発火,爆発,有毒ガス発生等の危険な状態になることはありません。 《サンプル安全保証書》 サンプルを取扱う際の 安全衛生上の注意事項 受付者 責任者 受付日 年 月 日 受付No. 受付No. メモ欄 ご依頼の業務遂行につきましては、「業務受託約款」が適用されます。 依頼元記入(太枠内)→ パナソニック株式会社 プロダクト解析センター 材料ソリューション部 受付 〒 大阪府門真市大字門真1048番地 TEL FAX 〒 大阪府守口市八雲中町3丁目1番1号 TEL FAX
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