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060108　ちょっと一休み(61) 次ページボタン ではなく、 画面をクリックする 「PPT アニメーション機能」で ご覧下さい。

2 このバックグランド・デザインは、もしや・・・？
060108　ちょっと一休み(61) このバックグランド・デザインは、もしや・・・？ 新年早々、いやですワ・・・！

3 設計責任を問う！ 第 6 弾 ！ ちょっと一休み（61）Rev.-1 060108版 1 2 3 4 5
060108　ちょっと一休み(61) ちょっと一休み（61）Rev.-1　060108版 設計責任を問う！ 第 6 弾 ！ 「ちょっと一休み（26）：「タイヤ脱論事故を設計分析する 」がリリース済です。 1 「ちょっと一休み（28）：「回転ドア事故を設計分析する 」がリリース済です。 2 「ちょっと一休み（32）：「回転ドア事故を設計分析する（第二弾） 」がリリース済です。 3 今回は、「事故分析シリーズ」の第6段です。 「ちょっと一休み（42）：「トラブル再発を設計分析する 」がリリース済です。 4 「ちょっと一休み（53）：「JR脱線事故を設計分析する 」がリリース済です。 5

4 ハインリッヒの法則・・・ ハインリッヒの法則・・・ それは、 その 紐解き が 組織・人の問題 へ できないのです。
060108　ちょっと一休み(61) ハインリッヒの法則・・・ それは、 組織・人の問題 へ たどり着くことなのです。 ハインリッヒの法則・・・ その 紐解き が できないのです。 何度も、何度も、何度も、 何度も、何度も、何度も、何度も、 何度も、何度も、何度も、何度も、何度も・ ・・・ 何度も、何度も、 何度も、 トラブルの再発、人身事故、災害事故・・・ そして、社告やリコールや謝罪を 繰り返す 設計集団や企業が存在します。 何故だと思いますか？ それは・・・ そして常に、社会的に弱い者が犠牲者 になるのは何故でしょうか？ ご冥福を祈るとともに、一設計者としても心が痛みます。

5 石油温風機事故を設計分析する 2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集 著者の設計分析 ■ 事故の要旨
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する 2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集 著者の設計分析 ■ 事故の要旨 一酸化炭素(CO)が漏れ出す中毒事故が相次ぎ、無償修理(リコール)が進んでいたM社製の石油温風機をめぐり、修理済みの温風機を使っていた山形市内の男性(82)が意識不明の重体に陥っている。 この問題で、代替部品の銅製ホースに対し、修理現場から構造的問題を指摘する声が上がっていたことが、関係者の話で分かった。  リコールのリコール・・・ですか？ またまた、企業名のイニシャルは 「M」・・・日本の超一流会社です。 一体、日本の一流会社の技術部門で何が起きているのでしょうか？ 銅製ホースは従来のゴムホースより重いにもかかわらず、取り付け部分の「かみ合わせ」が浅いため、抜け落ちやすくなっていた可能性があるという。 文章で表現すると、あまりにもEASYだ。 CAD/CAM/CAT/PDM/PLM、SCM、信頼性工学、品質工学、FMEA・・・は何処へ行ってしまったのか？ 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日

6 「宙吊り」→「外れる」 設計者であれば、この故障モードは理解していたはずです！ 石油温風機事故を設計分析する
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する 2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集 著者の設計分析 「宙吊り」→「外れる」 設計者であれば、この故障モードは理解していたはずです！ ■ M社曰く、「構造に問題ない」 この問題では、山形県警・山形署が業務上過失傷害の疑いもあるとみて、修理担当者らから事情聴取を始めている。 数えるのがイヤになるほど、一時に多くの犠牲者を出しています。 そして常に、社会的に弱い者が犠牲者 になるのは何故でしょうか？ M社によると、ホースはバーナーに空気を送り込むもので、本体の配管にクリップなどで締め付け、宙づりの状態で固定する構造となっている。 従来のゴムホースは約40ｇ（含：クリップ）で、本体との「かみ合わせ部分」の長さは約20mm。 「接着」と言えば、「剥がれる」という故障モードは、設計者でなくても、誰でも考えられる回路が頭の中に形成されています。 では、 「宙吊り」と言えば、・・・ 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日

7 これを設計者達は、「空中配線」と呼んでいます。
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する 著者の設計分析 ■ PCのハーネス（電線）の固定方法（一例） ■ 小型プリンタのハーネス（電線）の固定方法（一例） ■ 大型コンピュータのハーネス（電線）の固定方法 ■ 電算機用プリンタのハーネスの固定方法 板金ベース ナイロン クランプ L字型板金ホルダー ネジ ハーネス （電線） ロック機構付き ナイロンコネクタ 板金ベース ハーネス （電線） ロック無し ナイロンコネクタ これを設計者達は、「空中配線」と呼んでいます。 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日

8 「悪い設計」ではありません！ システム工学設計法に従い、適材適所で使えば悪い設計ではありません。
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する 著者の設計分析 「悪い設計」ではありません！ システム工学設計法に従い、適材適所で使えば悪い設計ではありません。 問題は、にわか大工の設計の場合です。 カンジニアの設計の場合です。 ■ PCのハーネス（電線）の固定方法（一例） コネクタに加わる想定外の外力 ハーネスに加わる想定外の外力 ■ 小型プリンタのハーネス（電線）の固定方法（一例） 板金ベース ハーネス （電線） ロック無し ナイロンコネクタ 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日

9 「フェールセーフ設計」の二乗設計となっており、
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する 著者の設計分析 「フェールセーフ設計」の二乗設計となっており、 外れません！ （過剰な場合、コストアップになります） コネクタに加わる想定外の外力 ハーネスに加わる想定外の外力 ■ 大型コンピュータのハーネス（電線）の固定方法 ■ 電算機用プリンタのハーネスの固定方法 板金ベース ナイロン クランプ L字型板金ホルダー ネジ ハーネス （電線） ロック機構付き ナイロンコネクタ 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日

10 石油温風機事故を設計分析する 2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集 著者の設計分析 ■ リコールによる対策とは
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日 新聞記事だけの分析では、「外れない」対策手段として、 ・銅製ホース ・かみ合わせ部分 ・引き抜き力 これらの技術用語に完全対策への関連性が見えません。 2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集 著者の設計分析 ■ リコールによる対策とは 一方、抜け落ちた銅製ホースは約85ｇ(同)で、「かみ合わせ部分」はゴム製で、同12mmとなっている。引き抜き強度は、ゴムホースに比べ約1・3倍に改善され、16～21kgwの重さに耐えるという。 新聞記事だけの分析では、「外れない」対策手段として、 ・銅製ホース ・かみ合わせ部分 ・引き抜き力 これらの技術用語に完全対策への関連性が見えません。 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日

11 SITE MAP「i」のテキスト第18部をダウンロード！
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する SITE MAP「i」のテキスト第18部をダウンロード！ 2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集 著者の設計分析 ■ 修理業者曰く、「ホースは外れる」 設計FMEAを展開してみましょう！ 山形県内の家電品の販売、修理業者による組合の役員は、朝日新聞の取材に対し、 「クリップをしっかり締めない」 故障モード（1）は？ 「銅製ホースは重たい上にかみ合わせの長さが短いため、交換時にしっかりとクリップを締めないとずれ落ちやすい」と指摘した。 4月のリコール届け出以降に関しては、 「ホースが外れる」 故障モード（2）は？ （次ページに続く） 故障の影響は？ 一酸化炭素中毒 死 亡 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日

12 設計者よ！ 立ち上がれ！ （気が付いていたはずだ！） 石油温風機事故を設計分析する 2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する 2005年12月07日 朝日新聞の夕刊を一部編集 著者の設計分析 設計者よ！ 立ち上がれ！ （気が付いていたはずだ！） ■ 関係者の主張 答えです。 ・    販売店側：「経験上、この構造ではすぐに抜け落ちる」と指摘。 ・    M 社側：「きちんと取り付ければ問題ない」と主張。 さらに、 ・    販売店側：「ホースの下部と本体底面の空間に土台を置くなどし て、宙づり状態を解消する対策が不可欠だった」と指摘。 ・ M社側：「取り付けのクリップも改良されており、しっかり締めれば 、脱落の心配はなく、構造上の問題はない。」と説明。 また、「修理現場から指摘があったことは把握していない」と説明している。 それでは、受講者確認テストです。 　この場合、設計思想は以下に示すどれが適切ですか？ 　① フールプルーフ設計思想 　② セーフライフ設計思想 ③ フェールセーフ設計思想 ④ ダメージトレランス設計思想 【引用文献・引用写真】 ・朝日新聞 夕刊：2005年12月07日

13 石油温風機事故を設計分析する ■ 設計者よ！ 設計力とプライドを身に付けよう！-1/2 事故があるたびに・・・
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する ■ 設計者よ！ 設計力とプライドを身に付けよう！-1/2   事故があるたびに・・・ 原子力発電所の事故、M自動車のトラック脱輪事故、六本木ヒルズの回転ドア事故、JR西日本脱線事故・・・   どれもそうですが、営利優先や安全軽視や管理不届き・・・と言う具合に、管理側や経営側だけに責任を問う 記事が溢れます。  今回の事故も同じです。 設計責任が一切問われていません。 何故ですか？

14 クリップの役目は、一体何だったのでしょうか？
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する ① 新 規 技 術 ②トレードオフ ③ 設 計 変 更 重要！：トラブルの潜在箇所 設計FMEAを施行せよ！ （工程変更、材料変更、仕入先変更など） ■ ハインリッヒの法則、スイスチーズモデルを復習しよう！ クリップの役目は、一体何だったのでしょうか？

15 勝つための設計力！ 石油温風機事故を設計分析する 終わり ■ 設計者よ！ 設計力とプライドを身に付けよう！-2/2
060108　ちょっと一休み(61) 石油温風機事故を設計分析する ■ 設計者よ！ 設計力とプライドを身に付けよう！-2/2 技術者よ！ 分かっていたはずだ・・・・ 勝つための設計力！ 技術者よ！ もっと、社会の前面に出よう！ 終わり