外傷患者の救急気道管理の実態 ～ JEAN studyを利用して ～

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1 外傷患者の救急気道管理の実態 ～ JEAN studyを利用して ～
萩原佑亮1)5) 千葉拓世2)5)　　　渡瀬博子3)5)　　　長谷川耕平4)5) JEAN Investigatorsを代表して よろしくお願いします。 川口市立医療センター　救命救急センター 公立小浜病院　救命救急センター オレゴン公衆衛生大学院 Massachusetts General Hospital Japanese Emergency Medical Research Alliance(JEMRA)

2 第39回日本救急医学会総会・学術集会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： 萩原 佑亮
第39回日本救急医学会総会・学術集会 ＣＯ Ｉ 開示 　 筆頭発表者名：　萩原　佑亮 　　演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません。 研究助成金 St. Luke’s Life Science Institute Grant (Hasegawa K.) Richard Wuerz Clinical Research Grant from Harvard Medical School (Hasegawa K.)

3 背景と目的 わが国の気道管理については施設毎に方法が多様である。 外傷患者の気道確保は、内科的適応と分けて考える必要がある。
救急外来における気道管理について調査した多施設前向き観察研究（JEAN study）のデータベースを利用して、外傷患者における実態を明らかにする。 背景と目的です。 わが国の気道管理については施設毎に方法が多様です。 そういったことを疫学的に調査する目的でJEANがありましたが、その中でやはり外傷患者の気道確保は内因性適応と分けて考える必要があると考えました。 そこで本研究では、JEAN studyのデータレジストリから外傷患者における気道管理の実態を明らかにすることを目的としました。

4 Japanese Emergency Airway Network （JEAN）
研究方法 前向き観察研究　多施設データレジストリー Japanese Emergency Airway Network　（JEAN） 【期間】　2010/3/1～2012/8/31 （進行中） 【施設】　国内救急施設（11施設） 　　　　　　　　うち、救命救急センター9施設 *全参加施設にて倫理委員会を通過 研究方法は、国内の11の救急施設で行った多施設共同の観察研究であるJEAN studyのデータレジストリを用います。 国立国際医療研究センター 沖縄県立中部病院 名古屋掖済会病院 新潟市立病院 公立小浜病院 日本赤十字社和歌山医療センター 福井大学附属病院 福井県立病院 亀田総合病院 済生会千里病院救命救急センター 湘南鎌倉総合病院　

5 研究方法 【対象】 救急外来で気管挿管を施行した全症例 【記載項目】
【対象】　救急外来で気管挿管を施行した全症例 電子カルテやレントゲンなどの情報端末から記入漏れの症例がないかチェックする 【記載項目】 年齢、性別、推定体重、気道管理の適応、方法、器具、薬剤と用量、挿管者属性、施行回数、合併症 なお、喉頭鏡をかけた段階で施行1回と定義する。 データベースから外傷患者のみを抽出する JEAN studyのデータベースから外傷患者だけを抽出し、解析することにしました。 NEARと同様な定義

6 結果 フロー図 エントリー症例 2778 データ紛失 68 回収率：97.6% 登録症例 2710 外傷性適応 464 内科的適応 2246
結果　フロー図 エントリー症例 2778 データ紛失 68 回収率：97.6% 登録症例 2710 患者フロー図を示します。 レジストリ登録2710例のうち、外傷性適応で気管挿管に至ったのは464例。 うち、非CPA症例は302例65.1%、CPA症例は162例34.9%でした。 内科的適応症例とCPAの割合は大きく変わりはありませんでした。 外傷性適応 464 内科的適応 2246 非CPA症例： 302 (65.1%) 非CPA症例：1394 (62.1%) CPA症例： 162 (34.9%) CPA症例： 852 (37.9%)

7 結果 挿管適応と方法 頭部外傷 131 28% ショック 83 18% 顔・頚部外傷 39 8% 気道熱傷 32 7% その他 17 3%
結果　挿管適応と方法 *非CPA症例のみ 頭部外傷 131 28% ショック 83 18% 顔・頚部外傷 39 8% 気道熱傷 32 7% その他 17 3% 挿管方法の適応は、この表のとおりになっています。 外傷では頭部外傷により適応が最も多くなっています。 その挿管方法の第一選択についてはRSIの割合が内因性適応よりも多くなっています。 外傷性適応 464 非CPA症例： 302 (65.1%) CPA症例： 162　 　(35%)

8 結果 外傷によるRSIの割合 *施設変数で調節したCochran-Mantel-Haenszel検定：p=0.04 施設 外傷性適応
内科的適応 オッズ比 95% 信頼区間 1 6.4% (3/47) 0.6% (2/320) 11.4 2 60.9% (14/23) 62.4% (143/229) 0.9 3 36.1% (13/36) 33.8% (46/136) 1.1 4 62.5% (35/56) 40.2% (43/102) 2.5 5 - 6 83.3% (20/24) 78.3% (72/92) 1.4 7 16.7% (3/18) 20.0% (11/55) 0.8 8 0% (0/36) 1.0% (1/104) 9 36.4% (4/11) 56.8% (25/44) 0.5 10 30.8% (8/26) 17.1% (19/111) 2.1 11 14.3% (3/21) 14.4% (24/167) 1.0 施設によって、外傷や内科などの適応によって挿管方法の選択に変化があるかをまとめました。 11施設中、2施設は外傷のときに有意にRSI選択の割合が高まることがわかりました。 反対に外傷のときにRSIが有意に減少する施設はありませんでした。 *施設変数で調節したCochran-Mantel-Haenszel検定：p=0.04

9 結果 成功率 外傷における気管挿管は通常より難易度は高い 施行回数
結果　成功率 外傷における気管挿管は通常より難易度は高い 成功率は1回目64.2%、2回目までに89.4%、3回目までに95.9%が成功していました。 ここに内因性を加えてみると、 施行回数

10 結果 成功率 外傷における気管挿管は通常より難易度は高い しかし、内科的適応と変わらない成功率を示した 外傷の方がより上級医が挿管している
結果　成功率 外傷における気管挿管は通常より難易度は高い しかし、内科的適応と変わらない成功率を示した 外傷の方がより上級医が挿管している ほとんど同じになりました。 外傷による気管挿管は通常よりも難易度が高いと言われていますが、内科的適応と変わらない成功率を示していました。 これは、挿管の施行学年でさらに検討をしてみた結果、外傷の方がより上級医が挿管をしていたことがわかりました。 N 施行学年 (median) (quartile) 外傷性適応 302 4 3-7 内科的適応 1384 3 2-5 （Wilcoxon検定：p<0.001）

11 結果 外科的気道確保 CPAを含む全症例 Fisher’s exact test Odds ratio: 6.44 外科的気道確保数 13
結果　外科的気道確保 CPAを含む全症例 Fisher’s exact test P= Odds ratio: 6.44 95%信頼区間 2.59 ～ 16.51 外傷性適応 内因性適応 症例数 464 2246 外科的気道確保数 13 10 2.8% 0.4% CPAを除いた症例 外科的気道確保についてまとめます。 CPAを含む全症例では2.8%が外科的気道確保がなされており、有意に内科的適応よりも高く、Odds比で6.44でした。 CPAを除いた症例でも1.7%と有意に高く、Odds比は4.67となりました。 外傷の方がより外科的気道確保がなされていることが示されました。 Fisher’s exact test P=0.021 Odds ratio: 4.67 95%信頼区間 1.07 ～ 20.43 外傷性適応 内因性適応 症例数 302 1394 外科的気道確保数 5 1.7% 0.4%

12 考察 JEAN study (n=464) Zoe C. ら* (n=278) Omert L.ら¶ (n=200) 1回目で成功
64.2% 76.5% 73.7% 2回目までに成功 84.9% 81.0% － 3回目までに成功 95.9% 91.6% 97.0% 外科的気道確保 2.8% (1.7%) 2.6% 1.9% CPAを除いた302例の場合 北米の外傷患者の気管管理の研究と比較します。 成功率は1回目の施行でやや低いもののほぼ似たような数値を示しています。 また、外科的気道確保についても似たような数値を示しており、北米でも日本でもその割合はそれほど変わらないことがわかりました。 患者背景や対象症例などの違いがありますので統計的に比較することにあまり意味がないため、ここでは検討していません。 都市部のレベル1外傷センターにて救急レジデントが挿管した278例の観察研究 レベル1外傷センターにて麻酔科と救急科が挿管した200例の観察研究 * Zoe C. et al. J Trauma. 2007; 63: ¶ Omert L. et al. J Trauma. 2001; 51:

13 結語 わが国における救急外来の外傷患者の気道管理の実態についての記述統計を示した 結語です。

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