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資生堂芸術文化支援 受付番号（事務局記入欄） 企画名 出演（展）者名 開催日 開催期間： 開催日数or公演回数： 開催場所 会場名： 住所：
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（会期日数 日 または 公演回数 回） 会場名： 住 所： 応募部門 美術館・シアター 個人 その他（具体的に： ）
美術館・シアター 個人 その他（具体的に： ） ふりがな 申請団体名 （申請個人名） 所在地 代表者 職 名 氏名（ふりがな） 連絡先 （選考結果の連絡先が 代表者と異なる場合に 記載ください。 ※はいずれか必ず 明記のこと） 〒 氏名（ふりがな） （※）電話番号 (※）携帯番号 （※）Ｅ-mａil 企画名 出演（展）者名 開催日 （会期日数 日 または 公演回数 回） 開催場所 会場名： 住 所：
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※【他企業、団体、財団からの協賛状況（申請中を含め、収入欄に予定金額を記入してください）】
【予算概要】 支 出 収 入（見込） 項 目 金 額 （万円） 金 額 （万円） （記入例） 作品制作費 200 チケット収入 100 移動・宿泊費 50 自己負担金 150 公演謝金 30 会場費 20 広報物制作費 支出合計 350万円 収入合計 250万円 協賛申請額 100万円 ※【他企業、団体、財団からの協賛状況（申請中を含め、収入欄に予定金額を記入してください）】
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【企画内容 ①狙いと目的、プログラム内容】（500字以内）※必ず当欄にご記入ください
【企画内容 ②「新しく深みのある価値を発見し、美しい生活文化を創造する」という資生堂の企業理念に沿う点と資生堂選択理由（具体的に）】（300文字以内）
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【本企画に関するPR計画のご記入】※別添資料参照と省略せず、必ず当欄にご記入ください
【活動歴（アーティスト本人、または芸術団体の発表歴・受賞歴等をご記入ください。発表を行う美術館、劇場等施設の履歴は不要です）】※別添資料参照と省略せず、必ず当欄にご記入ください
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