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日本形成外科学会 小児形成外科分野指導医 症例記録用紙
日本形成外科学会 小児形成外科分野指導医 症例記録用紙 申請者氏名 所属名 医籍登録番号 日本形成外科学会専門医番号 (機構認定形成外科領域専門医番号) パワーポイントでファイル設定>ページ設定>画面にあわせる(4:3) で設定して下さい フォントはMSゴシック、MSPゴシック、MS明朝、MSP明朝、Timesのいずれかとして下さい
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症例の一覧 症例番号 診断名 術式 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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一つのPPTファイルに10症例すべて記載してください
症例番号 1 施設名 患者性別 男 ・ 女 患者年齢 歳代 診断名 術式 術式の分類 (a~iのいずれかを選択) 術者 (執刀医:○、指導助手△) 一つのPPTファイルに10症例すべて記載してください
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症例番号1:【診断名(部位)入る】 術前写真1 術前写真2 現病歴を14Ptで記載 20●●年●月●日撮影 写真は大きく4枚まで
1)現病歴(術前検査及び診断を含む) 術前写真 術前写真1 術前写真2 20●●年●月●日撮影 現病歴を14Ptで記載 写真は大きく4枚まで
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症例番号1:【診断名(部位)入る】 手術デザイン写真 手術写真1 手術デザイン写真1 手術写真1 手術写真2 手術写真3 手術写真2
2)手術所見 手術デザイン写真 手術写真1 手術デザイン写真1 手術写真1 *術中写真は、手術の手技がある程度分かりやすいものとしてください。デザイン時の写真や閉創後の写真のみでは不十分です。 手術写真2 手術写真3 手術写真2 手術直後写真3 手術時20○○年○○月○○日撮影 手術所見を14Ptで記載 18Pt程度で記載 写真は大きく4枚まで 必要あれば適宜スライド枚数を増やして可
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追加写真やシェーマがあれば同様に入れてください。無ければこのスライドは不要です
症例番号1:【診断名(部位)入る】 2)手術所見(追加があれば) 手術直後写真1 手術写真4 追加写真やシェーマがあれば同様に入れてください。無ければこのスライドは不要です 手術直後写真2 手術直後写真3 手術直後写真2 手術直後写真3 手術時20○○年○○月○○日撮影 手術所見を14Ptで記載 18Pt程度で記載 写真・シェーマは大きく4枚まで 必要あれば適宜スライド枚数を増やして可
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術後経過と結果について わかりやすく記載 症例番号1:【診断名(部位)入る】 術後写真1 術後写真2 術後写真1 術後写真2 術後写真3
3)術後経過 術後写真1 術後写真2 術後写真1 術後写真2 術後経過と結果について わかりやすく記載 術後写真3 術後写真4 術後写真3 術後写真4 術後●年●ヶ月時 (20○○年○○月○○日撮影) 18Pt程度で記載 経過を14Ptで記載 *術後の写真は、手術から6か月以上経過したものとしてください。 *術後経過期間と撮影日を、わかりやすく付記。
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症例番号1:【診断名(部位)入る】 病理写真1 病理写真1 病理写真2 病理写真2 病理所見を14Ptで記載 18Pt程度で記載
4)病理所見 病理写真1 病理写真1 病理写真2 病理写真2 病理所見を14Ptで記載 18Pt程度で記載
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一つのPPTファイルに10症例すべて記載してください
症例番号 2 施設名 患者性別 男 ・ 女 患者年齢 歳代 診断名 術式 術式の分類 (a~iのいずれかを選択) 術者 (執刀医:○、指導助手△) 一つのPPTファイルに10症例すべて記載してください
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症例番号2:【診断名(部位)入る】 術前写真1 術前写真2 20●●年●月●日撮影 写真は大きく4枚まで 現病歴を14Ptで記載
1)現病歴(術前検査及び診断を含む) 術前写真 術前写真1 術前写真2 20●●年●月●日撮影 写真は大きく4枚まで 現病歴を14Ptで記載
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