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生活保護法等に基づく 指定介護機関の指定申請
生活保護法等に基づく 指定介護機関の指定申請 平成22年8月7日 羽島歯科医師会 地域医療委員会
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（その１）の名称、所在地、連絡先電話番号・ＦＡＸ番号、管理者指名、医療機関コードを正しく記入
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居宅介護及び介護予防の欄の「居宅療養管理指導」の右欄に○を記入。
事業等開始年月日及び指定等年月日は、平成12年4月1日以前開業の方は総て12.4.1です。それ以降に開業の方は、開業日がみなし指定日です。 既指定年月日は記入しない（空欄）で下さい。 介護保険事業者番号は、各々の医療機関コードの前に「213」が付いた介護保険用の事業者番号です。
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（別紙１）の、【居宅介護】の「居宅療養管理指導」の欄に歯科医師数、歯科衛生士数を記入する。 常勤、非常勤別に「兼務」欄に自院の数を記入して下さい。 （介護保険しか扱わない専任者はいないと思われます。）
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（別紙２）も（別紙１）同様に【介護予防】の「介護予防居宅療養管理指導」の欄に、「兼務」を選択して自院の歯科医師、歯科衛生士数（常勤、非常勤各々の数）を記入して下さい。
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申請書の「ＷＯＲＤ版」・「ＰＤＦ版」は岐阜ポータルのＨＰにあります。http://www. pref. gifu. lg
申請書の「ＷＯＲＤ版」・「ＰＤＦ版」は岐阜ポータルのＨＰにあります。 ＨＰには、（その１）（その２）（別紙1）（別紙２）と4ページありますが、（その２）は記入提出の必要はありません。
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指定の提出先へ 提出先：〒 岐阜市薮田南２－１－１ 岐阜県健康福祉部地域福祉国保課 社会援護担当
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