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ＮＩＰＴチェック表 ご自身で予約された後，チェック表を主治医に確認を受け（最下段） 紹介状とともに受診当日ご持参ください
出産予定日の母体年齢が35歳以上である． 今まで13トリソミー，18トリソミー，21トリソミーの妊娠・分娩歴がある． 妊婦または夫が13トリソミー，18トリソミー，21トリソミーの児を得る可能性が高まる染色体をもつ（ロバートソン転座保因者と医師から説明されている）． 今回の妊娠で超音波検査や従来の血清マーカーテストで13トリソミー，18トリソミー，21トリソミーの児を得る可能性が高いと診断された． １～４のうちどれか一つでも当てはまる 検査は受けられません はい いいえ 双子や三つ子ではない．単胎妊娠である． 初診時は妊婦とパートナーがそろって来院できる． かかりつけ医療機関の紹介状がある． 採血日に妊娠14週0日かそれ以前である． a.b.c.d.のすべてに当てはまる 検査は受けられません はい いいえ 次の点をご了承ください． 自費診療です．検査にかかる費用は採血当日お支払いいただきます． 結果説明日のに必要な経費；再診カウンセリング料． 受診前に必ず｢出生前染色体スクリーニング（ＮＩＰＴ）説明書｣をお読みください． 予約受付 曜 時～ 時 ； 予約電話 獨協医科大学越谷病院 病診連携室 048－965－1147 検査希望者（氏名） は採血予定日（ 月 日）に 在胎 週 日であり上記要件を満たします． 紹介医 日付 ．
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