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いきいき笑顔応援プロジェクトによる支援の流れ確認シート
☆ご利用者氏名や実施日を書き込み、支援の流れの参考にして下さい。 様 リハビリ専門職の視点から、 ケアプラン作成に助言します！ 元気アップシート ③ケアプラン の作成 元気アップシート を踏まえてプラン 原案を作成 担当者会議の日程 調整 担当者会議の出席 者へ、リハ職も同 席することを説明 / ④サービス 担当者会議 プラン原案の説明・確認 目標の設定と目標達成期 限の提案・合意形成 リハ職も含め、サービス 事業所からの具体的な提 供内容について検討 リハ職も含め、利用者・ 家族へ生活上の留意点等 を説明 / ②サヴェイ （ニーズ把握） リハ職によるアセスメン トの視点や、動作確認か らの身体機能評価、予後 予測等の専門性を参考に する 達成可能な身近な目標を 段階的に提案 リハ職からのアドバイス が記入された元気アップ シートを受け取る （①と②は同時でも可） ☆要支援の方の新規契約は 包括支援センターが行います。 ケア プラン アセスメントシート / アセスメントシート ①初回相談・ 基本情報聞き取り いきいき笑顔応援アセ スメントシートを作成 次回はリハ職が同行す ることを本人に説明 アセスメントシートと 基本情報、基本チェッ クリストを訪問日まで にリハ職へ提供 基本チェックリスト / 基本情報 ⑤サービス開始 同意を得てプラン（アセスメ メントシート添付）を交付 リハ職へプランとアセスメン トシートを提出 サービス事業所より個別援助 計画書の提供を受ける ⑦プラン見直し・改善 モニタリングの結果を関係者で 共有 必要に応じて、目標の再設定や サービス内容の変更、ケアプラ ンの見直し等により改善 リハ職にも助言を受け、目標期 間終了後の支援継続の必要性を 判断（必要であれば②へ。自立 可能であれば⑧へ。） ⑧目標達成 リハ職と共に今後の生活のポ イントをアドバイス 介護サービス以外に今後利用 できる地域資源や活動等があ れば提案 また支援が必要なときは連絡 可能であることを伝える / ⑥モニタリング・評価 初回のアセスメントシートと比較 して状態把握、必要に応じ再作成 サービス事業所からの評価を取り 寄せ、参考にして評価 状況に応じて、リハ職への相談や 質問があれば連絡または同行依頼 元気アップシート
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