（1号様式） タイトル 漢字氏名 英文氏名 所属施設名.

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1 （1号様式） タイトル 漢字氏名 英文氏名 所属施設名

2 （2号様式） Ⅰ．緒言 このページは必須の資料です

3 Ⅱ．症例の概要 患者： 初診： 主訴： 既往歴： 現病歴： 現症： 全身所見 ： 口腔内所見： 血液検査等結果： 診断名：
（3号様式） Ⅱ．症例の概要 患者： 初診： 主訴： 既往歴： 現病歴：　 このページは必須の資料です 現症： 　全身所見　：　 　口腔内所見： 血液検査等結果： 診断名：

4 初診時 口腔内所見 撮影年月 このページは必須の資料です 口腔内写真は５枚法を原則としますが、 経過措置として欠損部位が確認できれば
１枚でも可とします 撮影年月

5 初診時パノラマエックス線写真 このページは必須の資料です 撮影年月

6 局所的診査１ ＜口腔内の診査＞ ＜顎関節・咬合診査＞ このページは必須の資料です

7 局所的診査２ ＜欠損部状態の診査＞ 口腔内所見 このページは必須の資料です 画像資料は必須ではありません 必要に応じて提示して下さい

8 局所的診査３ ＜欠損部状態の診査＞ エックス線所見 このページは必須の資料です 画像資料は必須ではありません 必要に応じて提示して下さい

9 局所的診査３ ＜欠損部状態の診査＞ 埋入シミュレーション等 このページは任意の追加資料です 画像資料は必須ではありません
必要に応じて提示して下さい

10 治療計画 このページは必須の資料です

11 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容
（4号様式） Ⅲ．治療内容 ． このページは必須の資料です Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した．

12 Ⅲ．治療内容（インプラント埋入手術所見）
（4号様式） Ⅲ．治療内容（インプラント埋入手術所見） このページは必須の資料です

13 Ⅲ．治療内容（インプラント埋入手術所見）
（4号様式） Ⅲ．治療内容（インプラント埋入手術所見） このページは任意の追加資料です 画像資料は必須ではありません 必要に応じて提示して下さい

14 埋入手術後パノラマエックス線写真 このページは任意の追加資料です 画像資料は必須ではありません 必要に応じて提示して下さい 撮影年月

15 埋入手術後ＣＴ所見 このページは任意の追加資料です 画像資料は必須ではありません 必要に応じて提示して下さい 撮影年月

16 ２次手術時所見 このページは任意の追加資料です 画像資料は必須ではありません 必要に応じて提示して下さい 撮影年月

17 プロビジョナル装着時所見 このページは任意の追加資料です 画像資料は必須ではありません 必要に応じて提示して下さい 撮影年月

18 上部構造装着直後所見 撮影年月 2012.1 このページは必須の資料です 口腔内写真は５枚法を原則としますが、
経過措置として治療部位が確認できれば １枚でも可とします 撮影年月 2012.1

19 Ⅳ.経過と考察 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容
（5号様式） Ⅳ.経過と考察 このページは必須の資料です Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． Ⅳ.経過と考察 　上部構造装着後，６カ月ごとにメインテナンスを行っている．最終上部構造装着後３年３カ月経過時の所見では，口腔衛生状態は良好で，インプラント周囲にも炎症は認められない．また，エックス線所見に異常は認められず，機能的にも患者の十分な満足が得られている．今後もメインテナンスを継続し,定期的な診査を行っていく必要があると考える.

20 術後３年経過時 口腔内所見 このページは必須の資料です 必ず５枚法で資料提示して下さい 撮影年月

21 術後３年経過時パノラマエックス線写真 このページは必須の資料です 撮影年月

22 本演題に関して、発表者の開示すべき利益相反状態はありません。
（6号様式） Ⅴ.結論 このページは必須の資料です Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 Ⅲ．治療内容 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． 欠損部位に対する補綴処置として，十分なインフォームドコンセントを行った結果，患者はインプラント治療を希望した．2013年9月，局所麻酔下にて，ノーベルバイオケア社製直径4.3 mm，骨内長10.0 mmのノーベルリプレイスセレクトテーパードインプラントを下顎左側第一大臼歯,下顎左側第二大臼歯部に２本埋入した．2013年11月，プロビジョナルレストレーションを装着後，2014年１月，ゴールドアダプト・ノンエンゲージングを用いたタイプⅣ金合金によるスクリュー固定式全部金属冠を最終上部構造として装着した． Ⅳ.経過と考察 　上部構造装着後，６カ月ごとにメインテナンスを行っている．最終上部構造装着後３年３カ月経過時の所見では，口腔衛生状態は良好で，インプラント周囲にも炎症は認められない．また，エックス線所見に異常は認められず，機能的にも患者の十分な満足が得られている．今後もメインテナンスを継続し,定期的な診査を行っていく必要があると考える. 2017年９月21日　筆頭発表者氏名：平田　祐基　 本演題に関して、発表者の開示すべき利益相反状態はありません。 （公社）日本口腔インプラント学会　第47回総会・学術大会　利益相反（ＣＯＩ）開示

23 （7号様式） Ⅳ．引用文献 このページは任意の追加資料です 引用文献は必須ではありません 必要に応じて提示して下さい