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発表者の利益相反開示事項 研究種別 臨床研究か非臨床研究かご回答ください。 発表者氏名 氏名をご記入ください。 所属／身分
資料4 様式1 学術大会発表用 講演演題 演題タイトルをご記入ください。 研究種別 臨床研究か非臨床研究かご回答ください。 発表者氏名 氏名をご記入ください。 所属／身分 ご所属をご記入ください。 該当なし 基準に該当ありの場合：企業名等 企業の職員 ありorなし ありの場合企業名等 企業等の顧問職の報酬 株式等配当 ありの場合企業名等 講演料等 原稿料等 受託研究費(治験)・寄付金等 専門的証言・助言等 贈答品等 研究種別を「非臨床研究」と回答の場合は左記2つだけにご回答下さい。 研究種別を「臨床研究」と回答、かつ、研究責任者が筆頭演者のみの場合は左記8項目にご回答ください。 研究種別を「臨床研究」と回答、かつ、研究責任者が他にいらっしゃる場合は左記16項目にご回答ください。 臨床研究責任者氏名 臨床責任者の名前 ※筆頭演者以外に臨床研究責任者がいる場合は名前をご記入下さい。 所属／身分 臨床研究責任者の、所属、肩書をご教示下さい。 企業の職員 ありorなし ありの場合企業名等 企業等の顧問職の報酬 株式等配当 講演料等 原稿料等 受託研究費(治験)・寄付金等 専門的証言・助言等 贈答品等 研究責任医師氏名 所属 金額 該当の有無 該当する場合：企業名等 企業等の職員 － 有 ・ 無 企業等の顧問職 100万円以上 株 100万円以上の利益／全株式の5%以上 講演料など 50万円以上 原稿料など 寄付金 200万円以上 委受託研究 専門的助言・証言 その他
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