在宅医療・介護連携における 診療報酬と介護報酬

Presentation on theme: "在宅医療・介護連携における 診療報酬と介護報酬"— Presentation transcript:

1 在宅医療・介護連携における 診療報酬と介護報酬
平成３１年３月 関東信越厚生局　健康福祉部 　地域包括ケア推進課 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

2 本資料作成の基本的なスタンス ○ 少子高齢化の進展が見込まれる中、患者の視点に立って、どの地域の患者もその状態に即して適切な
○　少子高齢化の進展が見込まれる中、患者の視点に立って、どの地域の患者もその状態に即して適切な 　　医療を適切な場所で受けられるよう、医療機関の病床を医療ニーズに応じて機能分化しながら、限られた 　　医療資源を効率的に活用することが必要。（内閣官房「医療・介護情報の活用による改革の推進に関する 　　専門調査会」公表資料より） ○　慢性期機能の医療需要については、現在、療養病床で入院している状態の患者数のうち一定数は在宅 　　医療等で対応することと推計。（地域医療構想ガイドラインより） ○　その際に切れ目のない医療・介護を提供するため、医療側、介護側それぞれで、入退院支援と在宅医療　を促す様々な取組や評価が行われている。 ○　その上で、 　　①　入退院をスムーズなものとするための医療機関での入退院支援と診療報酬での評価。また、その際の介護側の役割と介護報酬での評価。 　　②　退院後の患者が在宅療養を継続していくための在宅医療と外来医療の現場での医療・介護連携と診 　　　　療報酬での評価。その際の介護側の役割と介護報酬での評価。 に関し、介護側関係者の理解促進に資することを基本的なスタンスとして作成した。 ○　なお、出来るだけわかりやすい資料とするため、要件等については概略となっているので、詳しくは告示、 　　通知等を参照願いたい。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

3 在宅医療・介護連携推進事業（介護保険の地域支援事業、平成２７年度～）
○　在宅医療・介護の連携推進については、これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業（平成23・24年度）、在宅医療推進事業（平成25年度～）により一定の成果。それを踏まえ、介護保険法の中で制度化。 ○　介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市区町村が主体となり、郡市区医師会等と連携しつつ取り組む。 ○　実施可能な市区町村は平成27年4月から取組を開始し、平成30年4月には全ての市区町村で実施。 ○　各市区町村は、原則として（ア）～（ク）の全ての事業項目を実施。 ○　事業項目を郡市区医師会等（地域の医療機関や他の団体を含む）に委託することも可能。 ○　都道府県・保健所は、市区町村と都道府県医師会等の関係団体、病院等との協議の支援や、都道府県レベルでの研修等により支援。国は、事業実施関連の資料や事例集の整備等により支援するとともに、都道府県を通じて実施状況を把握。 ○事業項目と取組例 地域の医療機関の分布、医療機能を把握し、リスト・マップ化 必要に応じて、連携に有用な項目（在宅医療の取組状況、医師の相談対応が可能な日時等）を調査 結果を関係者間で共有 （ア）地域の医療・介護の資源の把握 （エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 情報共有シート、地域連携パス等の活用により、医療・介護関係者の情報共有を支援 在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用　 （キ）地域住民への普及啓発 地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催 パンフレット、チラシ、区報、HP等を活用した、在宅医療・介護サービスに関する普及啓発 在宅での看取りについての講演会の開催等　 （オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 医療・介護関係者の連携を支援するコーディネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組を支援。 （イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と 　　　対応策の検討 地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握し、課題の抽出、対応策を検討　 （ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携 ◆同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討 （ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進 ◆地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進 （カ）医療・介護関係者の研修 地域の医療・介護関係者がグループワーク等を通じ、多職種連携の実際を習得 介護職を対象とした医療関連の研修会を開催　等 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

4 Ⅱ 在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 報酬
Ⅰ　医療保険と介護保険の基本的な仕組み Ⅱ　在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 　　 報酬 １　入退院支援の例 ２　在宅医療の例 ３　外来医療の例 Ⅲ　施設基準等の届出情報の把握方法 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

5 医療保険・介護保険の基本事項の比較表 １ 医療保険（診療報酬） 介護保険（介護報酬）
医療保険・介護保険の基本事項の比較表　１ ［解説］ 　診療報酬の仕組みは介護報酬と同様に、該当する基準等により点数表（介護でいう単位数表）に基づいて請求する方式となっており、介護報酬と類似した仕組みとなっている。 なお、改定は診療報酬は２年サイクルとなっており、介護報酬の３年とは異なっている。 医療保険（診療報酬） 介護保険（介護報酬） １．点数表 　「診療報酬の算定方法」 　　（平成２０年３月５日　厚生労働省告示第５９号） 　※　１点10円。地域区分は無いが入院料には地域加算（７地域） 　　　がある。 　※　改定サイクルは２年毎 ２．施設基準等（主なもの） 　➀「基本診療料の施設基準等」 　　　（平成20年3月5日　厚生労働省告示第62号） 　➁「特掲診療料の施設基準等」 　　　（平成20年3月5日　厚生労働省告示第63号） ３．お金の流れ（概略） １．単位数表（居宅介護支援に関するものの場合） 「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準」 　　（平成12年2月10日　厚生省告示第20号） 　※　１単位10円を基本に、地域区分（８区分）別に単価を設定。 　※　改定サイクルは３年毎 ２．算定に用いられる基準等（主なもの） 　➀「厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等」 　（平成27年3月23日　厚生労働省告示第94号） 　➁「厚生労働大臣が定める基準」 　　　（平成27年3月23日　厚生労働省告示第95号） 　➂「厚生労働大臣が定める施設基準」 　　　（平成27年3月23日　厚生労働省告示第96号） 被保険者 かつ患者 被保険者 かつ利用者 保険料 一部負担金 保険料 利用者負担 保険者 保険医療機関 保険者 介護サービス事業者 診療報酬 審査支払機関 診療報酬 介護報酬 審査支払機関 介護報酬 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

6 医療保険・介護保険の基本事項の比較表 ２ 医療保険（保険医療機関等） 介護保険（介護サービス事業所）
医療保険・介護保険の基本事項の比較表　２ ［解説］ 　保険医療機関等の指定や指導・監査は厚生局において行われている。一方、介護サービス事業所の指定や指導・監査については都道府県（地域密着型サービスは市町村）において行われている。 医療保険（保険医療機関等） 介護保険（介護サービス事業所） ４．保険医療機関等の指定 　　開設者が地方厚生（支）局長に申請書を提出。 　　地方厚生（支）局長は当該申請を地方社会保険医療協議会 　　に諮問し、答申を受け指定　。 ５．施設基準等の届出 　　開設者が地方厚生（支）局長に所定の届出書を提出。 ６．保険医療機関等の指定や施設基準等の届出情報の公表 　　地方厚生（支）局のＨＰで公表。 ７．指導・監査 　　健康保険法第73条、船員保険法第59条、国民健康保険法第41 　　条、高齢者医療確保法第66条に基づいて指導を実施。 　　不正や著しい不当が疑われる場合には健康保険法第78条、船員保険法第59条、国民健康保険法第45条の2、高齢者医療確保法第72条に基づいて監査を実施。 　　指導・監査は地方厚生（支）局において都県と共同で実施。 ４．事業所の指定 　　指定を受けようとする者が所在地の都道府県知事に申請書を提　　 　　出し、都道府県知事が指定。 　　（地域密着型サービスについては、所在地の市町村長に申請書 　　を提出し、市町村長が指定。） ５．施設基準の届出 　　所在地の都道府県に届出書を提出。 　　（地域密着型サービス等については、所在地の市町村に届出。） ６．事業所情報公表 利用者が介護サービスや事業所・施設を比較・検討して適切に 選ぶための情報を介護サービス情報公表システムにより都道府 　　 県が提供。 　　介護保険法第２３条又は２４条に基づき、市町村又は都道府県　 　　が指導を実施。 　　不正が疑われる場合には同法第７６条以降のサービスごとの条 　　文の規定に基づき、指定権者である市町村又は都道府県が監査 　　を実施。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

7 医療保険と介護保険の給付調整 要介護被保険者等については、原則として、介護保険給付が医療保険給付より優先される。
ただし、厚生労働大臣が定める場合については、医療保険から給付できることとされており、これを医療保険と介護保険の給付調整という。 ○「厚生労働大臣が定める療養」（平成18年3月20日厚生労働省告示第142号） ○「要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合」 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成20年3月27日厚生労働省告示第128号） 居宅サービスにおける医療保険と 介護保険の給付調整の関係 介護施設における医療保険と介護保険の 給付調整の関係 ○介護施設では、医師の配置を必須としているもの、 　施設の主旨目的に応じた医療が介護保険より提供 　されるものがあり、この場合には、医療保険による 　給付が調整されている。 ○介護保険における居宅サービスと同内容のものが 　医療保険においても設定されている場合には、原則 　として介護保険によるサービスが優先されることとな 　るが、医療サービスの必要性がより高い等の場合に 　は、医療保険から給付されるものもある。 〈訪問看護の例〉 要介護、要支援者 介護保険による 訪問看護 医療保険による 訪問看護 末期の悪性腫瘍、難病、急性増悪による医師の指示があった場合等 関東信越厚生局地域包括ケア推進課 ※社会保障審議会介護給付費分科会資料（H23.9.5）を基に作成

8 ＋ 診療報酬のしくみ 基本診療料 初・再診料 入院基本料 入院基本料等加算 特定入院料 入院料等 A 短期滞在手術等基本料 B 医学管理等
診療報酬は基本診療料と特掲診療料で構成されている。 基本診療料は初・再診料と入院料等であり、特掲診療料は基本診療料として一括で支払うことが妥当でない特別な診療行為を個別的に評価した費用である。 基本診療料　　 初・再診料 入院基本料 入院基本料等加算 特定入院料 入院料等 A 短期滞在手術等基本料 ＋ B　医学管理等 C　在宅医療 D検査、E画像診断、N病理診断 Hリハビリテーション、I精神科専門療法 F投薬、G注射、J処置、K手術、L麻酔、M放射線治療 特掲診療料 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

9 診療報酬の算定例 在宅で療養中の患者が、発熱し、診療所に電話して往診に来てもらい、 薬の処方を受ける。 （基本診療料）
医科診療所 　　　　　　（基本診療料）　　 　再診料　72点　＋　外来管理加算　52点　＋　時間外対応加算*¹　3点 　＋　明細書発行体制等加算*¹　1点　　　　　　　　　　　　　　 　 　＝　128点　 　 　　　　（特掲診療料） 　　往診料　720点　＋　　処方せん料　68点　　　　　　　　　　　 ＝　788点 　　　【医科計】　（916点　×　10円）×　3／10　＝　2,750円　（自己負担）*²　 *¹　施設基準あり 調剤薬局 *²　10円未満四捨五入 調剤基本料41点　＋　後発医薬品調剤体制加算１*¹　18点＋　調剤料84点　 ＋薬剤服用歴管理指導料41点　＋　薬剤料95点　＝　279点 　　　【調剤計】　223点　×　10円　×　　 3／10　＝　670円　（自己負担）*² 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

10 施設基準とは 施設基準は医療資源の把握に重要なツール
診療報酬において、保険医療機関等の人員・設備・体制など一定の要件を満たさないと算定できないものが設けられている。この基準を定めたものを施設基準という。 　施設基準の要件となる告示・通知は、基本診療料に係る施設基準と、特掲診療料に係る施設基準のそれぞれに定められている。 　施設基準は、届出制である。 届出先は、地方厚生局長である。（実務的には、厚生局の都県事務所、埼玉県は厚生局の指導監査課） 　地方厚生局長は、届出された内容をホームページへ掲載する等の対応を行っている。 施設基準は医療資源の把握に重要なツール　 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

11 Ⅱ 在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 報酬
Ⅰ　医療保険と介護保険の基本的な仕組み Ⅱ　在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 　　 報酬 １　入退院支援の例 ２　在宅医療の例 ３　外来医療の例 Ⅲ　施設基準等の届出情報の把握方法 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

12 在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護報酬
○ 各場面の報酬等算定相関図 　　退院支援、在宅医療、外来医療の各場面において、主に算定する報酬等を用 　　いて病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所の報 　　酬等による相関を図示した。 ○　各報酬の算定要件等 　　相関図で図示した報酬等のそれぞれについて、名称、点数、算定要件等の概 　　略を掲載した。 ○　施設基準等 　　掲載した診療報酬、訪問看護療養費について、施設基準等があるものについ 　　ては、別頁に要件を掲載し、　　　　内に略称を記載した。 ○　平成３０年度診療報酬改定、介護報酬改定資料 今回の改定で変更等があった診療報酬、介護報酬について、補足のために改定資料を抜粋して添付した。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

13 入退院支援の主な報酬等算定相関図 急性期病院 訪問看護ステーション 入退院支援加算 退院時共同指導加算 退院時共同指導加算
医療保険 介護保険 訪問看護ステーション 急性期病院 退院時共同指導加算 入退院支援加算 ８０００円 １　一般　　６００点 　　療養　１２００点 ２　一般　　１９０点 　　療養　　６３５点 退院時共同指導加算 （１．一般の場合） 入院後３日以内に退院支援の必要性を判断 ７日以内に退院支援計画書を作成 ６００単位 退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を入院中の病院の医師等多職種共同で行い文書で提供 ＊退院後の初回の訪問時に加算 ＊この相関図とは別に地域連携診療計画加算が算定できる場合がある ＊入院時支援加算　２００点　 　入院前に支援を行った場合に加算 在宅療養支援診療所 退院前在宅療養 指導管理料 退院時共同指導料１ 退院時共同指導料２ １５００点 ４００点 １２０点 ＊在宅療養支援診療所以外の場合９００点 退院前訪問指導料 ５８０点 退院時リハビリテーション指導料 居宅介護支援事業所 ３００点 退院・退所加算 ※個々に算定可 退院時薬剤情報管理指導料 ９００単位 ＊算定の詳細は別紙 ※個々に算定可 ９０点 介護支援等連携指導料 入院時情報連携加算（Ⅰ） ４００点 退院日の前後２週間以内に診療情報を文書で提供 入院してから3日以内に情報提供 ２００単位 診療情報提供料（Ⅰ） 注２　２５０点 年3回以上の面談 12

14 退院・退所加算と診療報酬の関係 別 紙 介護報酬 診療報酬 退院・退所加算 ４５０～９００単位 介護支援等連携指導料 ４００点
別　紙 介護報酬 退院・退所加算 退院・退所後に居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、当該病院等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上で居宅サービス計画を作成し、サービスの利用に対する調整を行う。 ４５０～９００単位 ※病院側が診療報酬を算定しなくとも介護側は算定要件を満たせば算定可能。 介護支援等連携指導料 診療報酬 （１回目）介護サービスの利用の見込みがついた段階で当該地域で導入可能な介護サービスや要介護認定の申請の手続き等の情報について患者や医療関係者と情報共有する。 （２回目）実際の退院を前に、退院後に想定されるケアプランの原案の作成に資するような情報の収集や退院後の在宅診療の見込み等を念頭においた指導を行う。 退院時共同指導料２ ４００点 入院中の保険医療機関の保険医又は看護師等が退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医若しくは当該保険医の指示を受けた看護師等又は在宅療養を担う保険医療機関の保険医の指示を受けた訪問看護ステーションの看護師等（准看護師は除く）と共同で退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を行う。 ※入院中の保険医療機関の保険医又は看護師等が、在宅療養を担う保険医療機関の保険医若しくは看護師等、保険医である歯科医師若しくはその指示を受けた歯科衛生士、保険薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）又は居宅支援事業所の介護支援専門員のうちいずれか３者以上と共同で行った場合２０００点加算 　４００点 当該病院等との連携回数及び当該病院等におけるカンファレンスに参加の有無で加算の単位数が異なる。 ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 無 ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 有 連携１回 450単位 600単位 連携２回 750単位 連携３回 × 900単位 ※入院又は入所期間中につき１回を限定。また、初回加算との同時算定不可。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課 13

15 入退院支援の評価（イメージ） 病気になり入院しても、住み慣れた地域で継続して生活できるよう、また、入院前から関係者との
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ－３．入退院支援の推進① 入退院支援の評価（イメージ） 病気になり入院しても、住み慣れた地域で継続して生活できるよう、また、入院前から関係者との 　連携を推進するために、入院前からの支援の強化や退院時の地域の関係者との連携を推進 　するなど、切れ目のない支援となるよう評価を見直す 「退院支援加算」から「入退院支援加算」に名称を変更 　地域連携診療計画加算の算定対象の拡大 　支援の対象となる患者要件の追加 　入院前からの支援に対する評価の新設 退院時共同指導料の見直し 外来・在宅 入院 外来・在宅 外来部門と病棟との連携強化 入院医療機関と在宅療養を担う医療機関等との連携強化 病棟 外来部門 在宅療養を担う関係機関等 【入院前からの支援】 ・（入院前に）利用しているサービスの利用状況の確認 ・服薬中の薬剤の確認、各種スクリーニング ・入院生活に関するオリエンテーション ・看護や栄養管理等に係る療養支援の計画作成　　　　　　等 【退院時共同指導】 ・医師、看護職員以外の医療　　　　従事者が共同指導する場合も評価対象とする 共同指導が行えなかった時は 【情報提供】 ・療養に必要な情報提供に対する評価について、自宅以外の場所に退院する患者も算定可能とする ≪入退院支援の対象となる患者≫ ・悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれか ・緊急入院　／　・要介護認定が未申請 ・虐待を受けている又はその疑いがある ・生活困窮者 ・入院前に比べＡＤＬが低下し、退院後の生活様式の再編が必要 ・排泄に介助を要する ・同居者の有無に関わらず、必要な養育又は介護を十分に提供できる状況にない ・退院後に医療処置が必要 ・入退院を繰り返している 14

16 入退院支援の診療報酬　１　 入退院支援加算　 患者が安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように、保険医療機関における退院困難者の退院支援の積極的な取組みや施設間の連携等を推進するための評価。 １　イ　一般病棟入院基本料等の場合　600点、ロ　療養病棟入院基本料等の場合　1,200点 ２　イ　一般病棟入院基本料等の場合　190点、ロ　療養病棟入院基本料等の場合　　635点 ３　1,200点（新生児特定集中治療室管理料又は新生児集中治療室管理料の場合） ○入院後３日以内に退院困難な要因を有している患者を抽出する。 ○原則として７日以内に早期に患者及び家族と話し合いを行い、７日以内に退院支援 　 計画の作成に着手する。 （入退院支援加算１で一般病棟入院基本料の場合の主な算定要件） ○入院後７日以内に病棟の看護師及び病棟専任の入退院支援職員及び入退院支援部門の看護師並びに社会福祉士等が共同してカンファレンスを実施する。 ※退院時共同指導料を同時に算定する場合には、在宅療養を担う医療機関と患者が在宅療養に向けて必要な準備を確認し、 　　患者に対して文書で提供する。 ○当該病棟又は入退院支援部門の入退院支援職員が、他の医療機関や介護サービス事業所等を訪れるなどしてこれらの職員と面会し、転院・退院体制に関する情報の 共有を行う。 ○退院支援計画について文書で患者又は家族に説明を行い、交付する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

17 入退院支援加算の主な施設基準 入退支 入退院支援加算１の届出を行っている病院は介護職、福祉職と積極的に連携していると言えるのではないか
入退院支援加算２ 入退院支援部門の設置 医療機関内に入退院支援及び地域連携業務を担う部門を設置 職員の配置 専従１名（看護師又は社会福祉士）・専任１名（看護師又は社会福祉士） 病棟への入退院支援職員の配置 入退院支援業務等に専従する職員を病棟に配置等 （２病棟１２０床に１名以上） ― 院内掲示 病棟に担当職員及び担当業務を掲示 連携機関間の顔の見える連携 の構築 連携する保険医療機関・居宅サービス事業者 地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者施設サービス事業者・指定特定相談事業者 指定障害児相談支援事業者等（２０カ所以上）の 職員と定期的な面会を実施（３回/年以上） 介護保険サービス及び福祉サービスとの連携 介護支援専門員、相談支援専門員との連携実績※ ※　介護支援連携等指導料の算定回数及び相談支援専門員との連携回数 入退院支援加算１の届出を行っている病院は介護職、福祉職と積極的に連携していると言えるのではないか 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

18 入院前からの支援を行った場合の評価の新設
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ－３．入退院支援の推進③ 0219差替 飯村さん 0227差替 佐山さん 入院前からの支援を行った場合の評価の新設 入院を予定している患者が入院生活や入院後にどのような治療過程を経るのかをイメージし、　安心して入院医療を受けられるよう、入院中に行われる治療の説明、入院生活に関するオリエンテーション、服薬中の薬の確認、褥瘡・栄養スクリーニング等を、入院前の外来において実施し、支援を行った場合の評価を新設する。 入院前からの支援を行った場合の評価の新設 （新）　　入院時支援加算　　　　200点（退院時１回） ［算定対象］ 　①　自宅等（他の保険医療機関から転院する患者 　　　以外）から入院する予定入院患者であること。 　②　入退院支援加算を算定する患者であること。 ［施設基準］ 　①　入退院支援加算１、２又は３の施設基準で求める人員に加え、十分な経験を有する 　≪許可病床数200床以上≫ 　・ 専従の看護師が１名以上　又は 　・ 専任の看護師及び専任の社会福祉士が１名以上 　≪許可病床数200床未満≫ 　・ 専任の看護師が１名以上 　　が配置されていること。 　②　地域連携を行うにつき十分な体制が整備されていること。 ［算定要件］ 　入院の予定が決まった患者に対し、入院中の治療や入院生活に係る計画に備え、①入院前に以下の１）から８）を行い、②入院中の看護や栄養管理等に係る療養支援の計画を立て、③患者及び入院予定先の病棟職員と共有すること。 患者の病態等により１）から８）について全て実施できない場合は、実施した内容の範囲で療養支援計画を立てても差し支えないが、この場合であっても、１）、２）及び８）は必ず実施しなければならない。 　　１） 身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握 　　２） 入院前に利用していた介護サービス・福祉サービスの把握 （※） 　　３） 褥瘡に関する危険因子の評価 　／　４） 栄養状態の評価 　　５） 服薬中の薬剤の確認　／　６） 退院困難な要因の有無の評価 　　７） 入院中に行われる治療・検査の説明 　　８） 入院生活の説明　 　　（※）要介護・要支援状態の場合のみ実施 17

19 入退院支援の診療報酬 ２ 地域連携診療計画加算の主な施設基準 300点 地域連携診療計画加算 （入退院支援加算の注４）
入退院支援の診療報酬　２　 300点 地域連携診療計画加算　 （入退院支援加算の注４） 次の入退院支援のいずれかを行った場合に退院時１回に限り、所定点数に加算する。 ただし、開放型病院共同指導料（Ⅱ）、退院時共同指導料２、介護支援等連携指導料及び診療情報提供料（Ⅰ）は別に算定できない。 イ　当該保険医療機関において入退院支援加算の届出を行っている病棟に入院している患者（あらかじめ地域連携診療計画を作成し、当該計画に係る疾患の治療等を担う他の保険医療機関又は介護サービス事業者等と共有するとともに、当該患者の同意を得た上で、入院時に当該計画に基づく当該患者の診療計画を作成及び説明し、文書により提供したものに限る。）について、退院時又は転院時に当該他の保険医療機関又は介護サービス事業者等に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合 ロ　他の保険医療機関からの転院（１回の転院に限る。）患者（当該他の保険医療機関において当該加 算を算定したものであって、当該患者の同意を得た上で、入院時にあらかじめ作成した地域連携診療計画に基づき当該患者の診療計画を作成及び説明し、文書により提供したものに限る。）について、退院時又は転院時に当該他の保険医療機関に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合 地域連携診療計画加算の主な施設基準　 入退支 １　入退院支援加算に係る施設基準の届出を行っている保険医療機関であること。 ２　当該地域において、当該病院からの転院後又は退院後の治療等を担う複数の保険医療機関又は 　　介護サービス事業所等を記載した地域連携診療計画をあらかじめ作成し、地方厚生（支）局長等に 　　届け出ていること。 ３　連携機関の職員と当該保険医療機関の職員が、地域連携診療計画に係る情報交換のために、年３回以上の頻度で面会し、情報の共有、地域連携診療計画の評価の見直しが適切に行われていること。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

20 入退院支援の診療報酬 ３ 退院時共同指導料１ １ 在宅療養支援診療所の場合 1,500点 ２ 在宅療養支援診療所以外の場合 900点
入退院支援の診療報酬　３ 入院中の患者について、退院後の在宅療養を担う保険医療機関（在宅療養担当医療機関）の保険医又は保険医の指示を受けた看護職員等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士若しくは社会福祉士が入院中の保険医療機関に赴いて、患者の同意を得て、退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、入院中の保険医療機関の保険医、看護職員等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士若しくは社会福祉士と共同して行い、文書により情報提供した場合に算定する。 退院時共同指導料１　 １　在宅療養支援診療所の場合　 ,500点 ２　在宅療養支援診療所以外の場合　 900点 在宅医療を担う医療機関が原則として入院中に１回算定。 退院時共同指導料２　 400点 入院中の医療機関が原則として入院中に１回算定。 ※注加算の例（注3多機関共同指導加算） 入院中の保険医療機関の保険医又は看護師等が、在宅療養担当医療機関の保険医若しくは看護師等、保険医である歯科医師若しくはその指示を受けた歯科衛生士、薬局の薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、介護支援専門員又は相談支援専門員のうちいずれか３者以上と共同して指導を行った場合2000点加算する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

21 入退院支援の診療報酬 ４ 400点 介護支援等連携指導料
入退院支援の診療報酬　４　 400点 介護支援等連携指導料　 入院中の患者に対して、患者の同意を得て、医師又は医師の指示を受けた看護師、社会福祉士等が介護支援専門員又は相談支援専門員と共同して、患者の心身の状態等を踏まえて導入が望ましい介護サービス又は障害福祉サービス等や退院後に利用可能な介護サービス又は障害福祉サービス等について説明及び指導を行った場合に、当該入院中２回に限り算定する。 （主な算定要件） ○介護支援連携指導料は、医師又は医師の指示を受けた看護師、社会福祉士、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、その他、退院後に導入が望ましい介護サービスから考え適切な医療関係職種が、患者の入院前からケアマネジメントを担当していた介護支援専門員若しくは相談支援専門員又は退院後のケアプラン等作成を行うため患者が選択した居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、介護保険施設等の介護支援専門員若しくは指定特定支援事業者等の相談支援専門員と共同して、患者に対し、患者の心身の状況等を踏まえ導入が望ましいと考えられる介護等サービスや、当該地域において提供可能な介護等サービス等の情報を提供した場合に入院中２回に限り算定できるものである。 ○初回の指導は、介護等サービスの利用の見込みがついた段階で、退院後の生活を見越し、当該地域で導入可能な介護等サービスや要介護認定の申請の手続き等の情報について、患者や医療関係者と情報共有することで、適切な療養場所の選択や手続きの円滑化に資するものであり、２回目の指導は、実際の退院を前に、退院後に想定されるケアプラン等の原案の作成に資するような情報の収集や退院後の外来診療の見込み等を念頭に置いた指導を行うこと等を想定したものである。 ○ケアプラン等の写しを診療録に添付する必要がある。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

22 入退院支援の診療報酬 ５ 退院前在宅療養指導管理料 120点
入退院支援の診療報酬　５ 退院前在宅療養指導管理料　 120点 入院中の患者に対して外泊時に退院後の在宅療養指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合には、外泊の初日１回に限り退院前在宅療養指導管理料を算定する。 退院前在宅療養指導管理料を算定できるのは、あくまでも退院した場合であり、病状の 悪化等により退院できなかった場合には算定できない。また、外泊後、帰院することなく 転院した場合には算定できない。 退院前訪問指導料　 580点 継続して１月を超えて入院すると見込まれる患者の円滑な退院のため、入院中（外泊時を含む。）又は退院日に患家を訪問し、患者の病状、患家の家屋構造、介護力等を考慮しながら患者又はその家族等に退院後の在宅での療養上必要と考えられる指導を行った場合、１回の入院につき１回を限度として算定する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

23 入退院支援の診療報酬 ６ 退院時リハビリテーション指導料 300点
入退院支援の診療報酬　６ 退院時リハビリテーション指導料　 300点 入院していた患者の退院に際し、患者の病状、患家の家屋構造、介護力等を考慮しながら患者又はその家族等退院後患者の看護に当たる者に対して、リハビリテーションの観点から退院後の療養上必要と考えられる指導を行った場合に算定する。 退院時薬剤情報管理指導料　 90点 保険医療機関が、患者の入院時に当該患者が服薬中の医薬品等について確認する とともに、当該患者に対して入院中に使用した主な薬剤の名称（副作用が発現した 場合については、当該副作用の概要、講じた措置等を含む。）に関して当該患者の 手帳に記載した上で、退院に際して当該患者又はその家族等に対して、退院後の薬 剤の服用等に関する必要な指導を行った場合に、退院の日に１回に限り算定する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

24 入退院支援の診療報酬 ７ 診療情報提供料（Ⅰ） 250点
入退院支援の診療報酬　７ 診療情報提供料（Ⅰ）　 250点 注２ 保険医療機関が、診療に基づき患者の同意を得て、当該患者の居住地を管轄する市町村又は都道府県知事が指定する指定居宅　　介護支援事業者等に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者に係る保健福祉　　サービスに必要な情報を提供した場合に、　　患者１人につき月１回に限り算定する。 ○「注２」に掲げる「市町村」又は「指定居宅介護 支援事業者等」に対する診療情報提供は、入院患者については、退院時に患者の同意を得て退院の日の前後２週間以内の期間に診療情報提供を行った場合にのみ算定する ○保健福祉サービスに必要な情報とは、当該患 　者に係る保健サービス、介護保険の居宅サー 　ビス又は福祉サービスを有効かつ適切に実施 　するために必要な診療並びに家庭の状況に関 　する情報をいう。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

25 入退院支援の訪問看護療養費 退院時共同指導加算 8,000円
退院時共同指導加算　 8,000円 指定訪問看護を受けようとする者が主治医の所属する保険医療機関又は介護老人保健施設若しくは介護医療院に入院中又は入所中である場合において、その退院又は退所に当たって、当該訪問看護ステーションの看護師等（准看護師は除く。）が、当該主治医又はその所属する保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院の職員とともに、当該指定訪問看護を受けようとする者又はその看護に当たっている者に対して、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に、初日の指定訪問看護の実施時に１回に限り訪問看護管理療養費の１の所定額に加算する。 （訪問看護管理療養費の加算） 訪問看護療養費とは 居宅で療養している患者が、主治の医師の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護師から療養上の世話や必要な診療の補助を受けた場合、その費用が、診療報酬ではなく、訪問看護療養費として医療保険から現物給付される。 （支払われる額と利用料） 訪問看護ステーションに支払われる訪問看護療養費の額は、厚生労働大臣が定める基準にしたがって算出した額から、患者が負担する基本利用料を控除した額。 患者が負担する訪問看護の基本利用料は、被保険者、被扶養者ともに１～３割となっている。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

26 (参考） 医療保険・介護保険の訪問看護対象者
(参考）　医療保険・介護保険の訪問看護対象者 利用者の年齢 40歳未満 40歳以上65歳未満 65歳以上 ※ 2号被保険者の 特定疾病に該当 いいえ はい 要介護認定の申請 非該当 要支援・要介護 厚生労働大臣が定める 疾病等＊に該当 厚生労働大臣が定める 疾病等＊に該当 厚生労働大臣が定める 疾病等＊に該当 医療保険 週３日まで 医療保険 週４日以上利用可 介護保険 ケアプランに基づき提供 急性増悪等で主治医から特別訪問看護指示書の交付がある場合 医療保険 週４日以上利用可 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

27 ※２号被保険者の特定疾病 ＊厚生労働大臣が定める疾病等
がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。）、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、後縦靱帯骨化症、 骨折を伴う骨粗鬆症、初老期における認知症、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、早老症、多系統萎縮症、 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症、脳血管疾患、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性肺疾患、両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 ＊厚生労働大臣が定める疾病等 別表第７ 末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

28 入退院支援の介護報酬１ 退院時共同指導加算 600単位
退院時共同指導加算　 600単位 病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院に入院中又は入所中の者が退院又は退所するに当たり、指定訪問看護ステーションの看護師等が退院時共同指導（当該者又は看護に当たっている者に対して、病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の主治の医師その他の従業員と共同し、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供することを言う。）を行った後に、当該者の退院又は退所後に初回の指定訪問看護を行った場合に、当該退院又は退所につき１回に限り、所定単位数を加算する。 （訪問看護費） 入院時情報連携加算　 利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、当該病院又は診療所の職員に対して、当該利用者の心身の状況や生活環境の当該利用者に係る必要な情報を提供した場合は、別に厚生労働大臣が定める基準に掲げる区分に従い、利用者１人につき１月に１回を限度として所定単位数を加算する。 （居宅介護支援費） イ　入院時情報連携加算（Ⅰ）　２００単位　　　　　　入院してから３日以内に情報提供　　　　 ロ　入院時情報連携加算（Ⅱ）　１００単位　　　　　　入院してから４日以上７日以内に情報提供　　　　 ※情報の提供方法は問わない 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

29 入退院支援の介護報酬２ ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 無 ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 有 連携１回 450単位 600単位 連携２回 750単位 連携３回 ×
入退院支援の介護報酬２　 退院・退所加算 450～900単位 病院若しくは診療所に入所していた者は又は地域密着型介護老人福祉施設若しくは介護保険施設に入所していた者が退院又は退所し、その居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、当該利用者の退院又は退所に当たって、当該病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員と面談を行い、当該利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービスの計画を作成し、居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合には、別に大臣が定める基準に掲げる区分に従い、入院又は入所期間中につき１回を限度として所定単位数を加算する。 （居宅介護支援費） ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 無 ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加 有 連携１回 450単位 600単位 連携２回 750単位 連携３回 × 900単位 ○例えば、病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員から利用者に係る必要な情報の提供を３回以上受けており、うち１回以上はカンファレンスによると９００単位を加算する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

30 Ⅱ 在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 報酬
Ⅰ　医療保険と介護保険の基本的な仕組み Ⅱ　在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 　　 報酬 １　入退院支援の例 ２　在宅医療の例 ３　外来医療の例 Ⅲ　施設基準等の届出情報の把握方法 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

31 在宅医療の主な報酬等算定相関図 在宅患者訪問診療料 在宅時医学総合管理料 訪問看護指示料 処方せん等で指示 居宅療養管理指導費 往診料
医療保険 介護保険 要介護５で自宅で療養、強化型でない在宅療養支援診療所から月に２回の定期的な訪問診療を受け、 訪問看護ステーションから訪問看護、在宅療養支援歯科診療所から訪問診療を受けている場合 訪問看護ステーション（強化型でない） 報告 在宅療養支援診療所（強化型でない） 訪問看護費 （１回につき） ２０分未満　３１１単位　　　　　　 指示 書 在宅患者訪問診療料 在宅時医学総合管理料 訪問看護基本療養費 （１日につき） ８３３点 （月１回） ３，７００点 （１日につき） 週３日まで　　５,５５０円 週４日目以降６,５５０円 訪問看護指示料 ※自院の看護師が訪問看護を行う場合 　 は、在宅患者訪問看護・指導料を算定 訪問看護管理療養費 指 示 書 （原則月１回） ３００点 在宅寝たきり患者 処置指導管理料 （在宅療養指導管理料） （１日につき） 月の初日　　７,４００円 ２日目以降　２,９８０円 ５０７単位 保険薬局 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料 ５００点 （１回につき） 処方せん等で指示 居宅療養管理指導費 （月１回） １,０５０点 報告 急性増悪等の場合 往診料 ※患家から求めがあった場合 　 （別に再診料７２点も算定可） （１回につき） ７２０点 歯科診療所 歯科訪問診療料１ １，０３６点 居宅療養管理指導費 歯科医師　 　５０７単位 歯科衛生士　３５５単位 （１回につき） （１日につき） ※週４日以上の頻回の訪問 　看護が必要となり特別訪問 　看護指示書を作成した場合 特別訪問看護指示加算 （原則月１回） １００点 情 報 提 供 情 報 提 供 処方せん等で指示 ※急変に伴い、訪問薬剤管理 　　指導を指示した場合 居宅介護支援事業所 情報提供 居宅療養管理指導費 居宅介護支援費 （１回につき） 医師　　　　　　２９４単位（在総管を算定した場合） 管理栄養士　 ５３７単位 （１月につき） １,３６８単位 関東信越厚生局地域包括ケア推進課 ※別途加算あり

32 在宅療養支援診療所の施設基準 機能強化型在宅療養支援診療所 在宅療養支援診療所 単 独 型 連 携 型 全てが満たすべき基準
　　　単　独　型 　　　連　携　型 全てが満たすべき基準 　　　　　　　　　①２４時間連絡を受ける体制の確保 　　　　　　　　　②２４時間の往診体制 　　　　　　　　　③２４時間の訪問看護体制 　　　　　　　　　④緊急時の入院体制 　　　　　　　　　⑤連携する医療機関等への情報提供 　　　　　　　　　⑥年に１回、看取り数等の報告 　　　　　　　　　⑦当該地域の保健医療・福祉サービスとの連携 機能強化型が 満たすべき基準 ⑧在宅医療を担当する常勤の医師 　 ３人以上 ⑧在宅医療を担当する常勤の医師 　 連携内で３人以上 ⑨過去１年間の緊急往診の実績 　 １０件以上 ⑨過去１年間の緊急往診の実績 　 連携内で１０件以上・各医療機関 　 で４件以上 ⑩過去１年間の看取りの実績又は 　 超・準超重症児の医学管理の 　 実績のいずれか４件以上 ⑩過去１年間の看取りの実績が連携内 で４件以上 各医療機関において、看取りの実績又 は超・準超重症児の医学管理の実績の いずれか２件以上 在宅患者が９５％以上※ の在支診が満たすべき基準 （在宅医療を専門に行う医療機関） ⑪５カ所/年以上の医療機関からの新規患者紹介実績 ⑫看取り実績が２０件/年以上又は超・準超重症児に対する医学管理の実績が１０人/年以上 ⑬（施設入居時等医学総合管理料）/（在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の件数）≦０．７ ⑭（要介護３以上の患者＋重症患者）/（在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の件数）≧０．５ 支援診１ 支援診２ 支援診３ ※　１ヶ月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち往診又は訪問診療を実施した患者の割合が９５％以上 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

33 在宅医療の診療報酬 １ 対象者：在宅で療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院困難な患者 往 診 往診料
在宅医療の診療報酬　１ 対象者：在宅で療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院困難な患者 別途医療機関から患家までの 交通費がかかる場合がある 往　診 往診料 720点　（別に初・再診料が算定できる） 患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定する。定期的ないし計画的に患家に 赴いて診療を行った場合には算定できない。　 （※注加算の例） 緊急往診加算　　　 　　　　イ　機能強化型の支援診　 点（病床有）　750点（病床無）　 ロ　機能強化型でない支援診　 650点 夜間・深夜を除く場合の例 ハ　支援診以外　　　　　 　325点 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

34 在宅医療の診療報酬 ２ 対象者：在宅で療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院困難な患者 在宅患者訪問診療料（Ⅰ） 訪問診療
在宅医療の診療報酬　２ 対象者：在宅で療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院困難な患者 訪問診療 在宅患者訪問診療料　 別途医療機関から患家までの 交通費がかかる場合がある 計画的な医学管理の下で定期的に訪問した場合に算定する。 在宅患者訪問診療料（Ⅰ） ※併設する有料老人ホーム等に入居している患者に対して行った場合を除く 在宅患者訪問診療料１ イ　同一建物居住者以外の場合 ８３３点 ロ　同一建物居住者の場合 ２０３点 在宅患者訪問診療料２ （他の保険医療機関の求めに応じた場合） ８３０点 １７８点 （※注加算の例） 在宅ターミナルケア加算　イ　機能強化型の支援診　 ,500点（病床有）　5,500点（病床無）　 ロ　機能強化型でない支援診　4,500点 ハ　支援診以外　　　 　　 　3,500点 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

35 多様な在宅医療のニーズへの対応② 併設する介護施設等への訪問診療の整理 患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価①
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保④ 多様な在宅医療のニーズへの対応② 併設する介護施設等への訪問診療の整理 在宅患者訪問診療料について、併設する介護施設等への訪問診療の場合、訪問と外来の中間的な診療形態となることを踏まえ、併設する介護施設等の入居者への訪問診療を行った場合の評価を新設する。 (新)　　　在宅患者訪問診療料(Ⅱ) 　併設する介護施設等の入居者の場合　　　 点（1日につき） 患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価① 在宅時医学総合管理料（在総管）及び施設入居時等医学総合管理料（施設総管）について、患 者の状態に応じたきめ細やかな評価とするため、一定の状態にある患者について、加算を新 設する。 　　　　在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料 (新)　　　包括的支援加算 150点（月１回） ［対象患者］ 以下のいずれかに該当する患者 (1) 要介護２以上に相当する患者 (2) 認知症高齢者の日常生活自立度でランクⅡb以上の患者 (3) 月４回以上の訪問看護を受ける患者 (4) 訪問診療時又は訪問看護時に、注射や処置を行っている患者 (5) 特定施設等の入居者の場合には、医師の指示を受けて、看護師が痰の吸引や経管栄養の管理等の処置を行っている患者 (6) 医師の指導管理のもと、家族等が処置を行っている患者等、関係機関等との連携のために特に重点的な支援が必要な患者 34

36 多様な在宅医療のニーズへの対応③ 患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価② 0220追加 廣瀬さん
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑤ 0220追加 廣瀬さん 多様な在宅医療のニーズへの対応③ 患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価② 在宅時医学総合管理料（在総管）及び施設入居時等医学総合管理料（施設総管）について、患者の状態に応じたきめ細やかな評価とするため、 月２回以上の訪問診療を行った場合の在総管・施設総管を適正化し、月１回の訪問診療を行っている場合の在総管・施設総管を充実する。 ＜在総管　月2回以上訪問診療を行っている場合＞ 単一建物診療患者 １人 2～9人 10人～ 機能 強化型 病床あり 4,600点 2,500点 1,300点 病床なし 4,200点 2,300点 1,200点 在支診・在支病 3,800点 2,100点 1,100点 その他の医療機関 2,850点 1,575点 850点 単一建物診療患者 １人 2～9人 10人～ 機能 強化型 病床あり 4,500点 2,400点 1,200点 病床なし 4,100点 2,200点 1,100点 在支診・在支病 3,700点 2,000点 1,000点 その他の医療機関 2,750点 1,475点 750点 ＜施設総管　月2回以上訪問診療を行っている場合＞ 単一建物診療患者 １人 2～9人 10人～ 機能 強化型 病床あり 3,300点 1,800点 1,300点 病床なし 3,000点 1,650点 1,200点 在支診・在支病 2,700点 1,500点 1,100点 その他の医療機関 2,050点 1,125点 850点 単一建物診療患者 １人 2～9人 10人～ 機能 強化型 病床あり 3,200点 1,700点 1,200点 病床なし 2,900点 1,550点 1,100点 在支診・在支病 2,600点 1,400点 1,000点 その他の医療機関 1,950点 1,025点 750点

37 多様な在宅医療のニーズへの対応④ 患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価③
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑥ 多様な在宅医療のニーズへの対応④ 患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価③ 在宅時医学総合管理料（在総管）及び施設入居時等医学総合管理料（施設総管）について、患者の状態に応じたきめ細やかな評価とするため、 月２回以上の訪問診療を行った場合の在総管・施設総管を適正化し、月１回の訪問診療を行っている場合の在総管・施設総管を充実する。 ＜在総管　月1回訪問診療を行っている場合＞ 単一建物診療患者 １人 2～9人 10人～ 機能 強化型 病床あり 2,760点 1,500点 780点 病床なし 2,520点 1,380点 720点 在支診・在支病 2,280点 1,260点 660点 その他の医療機関 1,710点 945点 510点 単一建物診療患者 １人 2～9人 10人～ 機能 強化型 病床あり 2,760点 1,500点 780点 病床なし 2,520点 1,380点 720点 在支診・在支病 2,300点 1,280点 680点 その他の医療機関 1,760点 995点 560点 ＜施設総管　月1回訪問診療を行っている場合＞ 単一建物診療患者 １人 2～9人 10人～ 機能 強化型 病床あり 1,980点 1,080点 780点 病床なし 1,800点 990点 720点 在支診・在支病 1,620点 900点 660点 その他の医療機関 1,230点 675点 510点 単一建物診療患者 １人 2～9人 10人～ 機能 強化型 病床あり 1,980点 1,080点 780点 病床なし 1,800点 990点 720点 在支診・在支病 1,640点 920点 680点 その他の医療機関 1,280点 725点 560点

38 在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料の施設基準
在医総管 １　次の要件のいずれをも満たすものであること。 　ア　介護支援専門員（ケアマネジャー）、社会福祉士等の保健医療サービス及び福祉 　　　 サービスとの連携調整を担当する者を配置していること。 イ　在宅医療を担当する常勤医師が勤務し、継続的に訪問診療等を行うことができる 体制を確保していること。 ２　他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整に努めるとともに、当該保険 医療機関は、市町村、在宅介護支援センター等に対する情報提供にも併せて努める こと。 ３　地域医師会等の協力・調整等の下、緊急時等の協力体制を整えることが望ましいこと。　 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

39 在宅医療の診療報酬　３ 訪問看護指示料　 300点 在宅で療養する患者の診療を担う保険医が、訪問看護の必要を認め、患者の同意を得て、患者の選定する訪問看護ステーション等に訪問看護指示書を交付した場合、月１回算定 （※注加算の例） 特別訪問看護指示加算　　100点 （急性増悪等により一時的に週４回以上の頻回の訪問看護の必要性を認めた場合） 在宅療養指導管理料　 指導管理が必要な患者又は看護に当たるものに対して、保険医が療養上必要な注意及び指導、医学管理を十分行い、かつ在宅療養の方法、注意点、緊急時の措置に関する指導を行い、併せて必要かつ十分な量の衛生材料等を支給した場合、月１回算定 　（主な在宅療養指導管理料） 　　在宅中心静脈栄養法指導管理料3,000点、 　　在宅成分栄養経管栄養法指導管理料2,500点、在宅人工呼吸指導管理料2,800点 　　在宅寝たきり患者処置指導管理料1,050点　等 　　※　材料加算あり 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

40 質の高い在宅医療の確保③ 歯科訪問診療料の見直し① 効率的で質の高い在宅歯科医療の提供体制を確保するため、歯科訪問診療料やその加算を見直す。
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進 質の高い在宅医療の確保③ 歯科訪問診療料の見直し① 効率的で質の高い在宅歯科医療の提供体制を確保するため、歯科訪問診療料やその加算を見直す。  在宅患者等急性歯科疾患対応加算の廃止と歯科訪問診療料への包括化（切削器具携行を算定要件化） 現行 【歯科訪問診療料】 1　歯科訪問診療1　　　　　　　　　　　　　　　　　　866点 　　同一建物１名で20分以上診療を行った場合 2　歯科訪問診療2　　　　　　　　　　　　　　　　　　283点 同一建物２～９名で20分以上診療を行った場合 3　歯科訪問診療3　　　　　　　　　　　　　　　　　　120点 　 同一建物10名以上で20分以上診療を行った場合 　　又は診療時間が20分未満の場合 【在宅患者等急性歯科疾患対応加算】 切削を伴う処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴が必要な場合に即応できるよう切削器具及びその周辺装置を常時訪問先に携行している場合 　イ　同一建物居住者以外の場合　　　　　　　　170点　　 　ロ　同一建物居住者の場合　　　　　 　　　　　　55点 改定後 【歯科訪問診療料】 1　歯科訪問診療1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1,036点 　　同一建物１名で20分以上診療を行った場合 2　歯科訪問診療2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　338点 　　同一建物２～９名で20分以上診療を行った場合 3　歯科訪問診療3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　175点 　 同一建物10 名以上で20分以上診療を行った場合 ［算定要件（抜粋）］ ・歯科訪問診療を実施するに当たっては、急性症状の発症時等に即応できる環境の整備が必要なことから、歯科訪問診療料は切削器具を常時携行した場合に算定する。 ・診療時間が20分未満の場合は、1～3の所定点数の 　100分の70に相当する点数により算定 （廃止）

41 質の高い在宅医療の確保④ 歯科訪問診療料の見直し② （３０年改定前） （30年改定後） 【725点】 【237点】 1人 2人以上9人以下
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進 質の高い在宅医療の確保④ 歯科訪問診療料の見直し② 【歯科訪問診療料と在宅患者等急性歯科疾患対応加算の合算点数】 （３０年改定前） 同一の建物に居住する患者数 1人 2人以上9人以下 10人以上 患者1人につき診療に要した時間 20分 以上 歯科訪問診療１ 【1,036点】 （866点＋170点） 歯科訪問診療２ 【338点】 （283点＋55点） 未満 　　　　　　　　　　　　　歯科訪問診療３ 　　　　　　　　　　　　　　　　　【175点】（120点＋55点） （30年改定後） 同一の建物に居住する患者数 1人 歯科訪問診療１ 2人以上9人以下 歯科訪問診療２ 10人以上 歯科訪問診療３ 患者1人につき診療に要した時間 20分 以上 【1,036点】 【338点】 【175点】 未満 【725点】 （1,036点×70/100） 【237点】 　　（338点×70/100） 　　　　【123点】 　　（175点×70/100）

42 在宅医療の診療報酬 ４ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料 500点
在宅医療の診療報酬　４ 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料　 訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師が、在宅患者の急変等に伴い、当該患者の在宅療養を担う保険医の求めにより、当該患者に係る計画的な訪問薬剤管理指導とは別に、緊急に患家を訪問して必要な薬学的管理指導を行い、当該保険医に対して訪問結果について必要な情報提供を文書で行った場合に、月４回に限り算定する。 500点 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

43 在宅医療の訪問看護療養費 訪問看護基本療養費 訪問看護管理療養費
訪問看護基本療養費　 居宅で療養している患者が、かかりつけの医師の指示に基づいて訪問看護ステーションの看護師等から訪問を受けた場合。（介護保険の対象になる場合を除く。） 訪問者等 週３日まで １日に付き 週４日目以降 １日に付き 基本療養費（Ⅰ） 保健師・助産師・看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 ５,５５０円 ６,５５０円 准看護師 ５,０５０円 ６,０５０円 緩和ケア・褥瘡ケアに係る専門の看護師 １２,８５０円 （月１回を限度） 基本療養費（Ⅱ） 【施設への訪問】 （※１） 看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 ２,７８０円 ３,２８０円 ２,５３０円 ３,０３０円 基本療養費（Ⅲ） 外泊中の訪問看護に対し算定（※２） ８,５００円 ※１　同一建物内の複数（３人以上）の利用者に同一日に訪問した場合の例 ※２　入院中に１回（別に厚生労働大臣が定める疾病等は２回）に限り算定可能 訪問看護管理療養費　 安全な提供体制が整備された訪問看護ステーションが、利用者の訪問看護計画書・報告書を主治医に書面等により報告し、休日・祝日等も含めた計画的な管理を継続して行った場合に算定。 １　月の初日（イ～ニのいずれか）　イ　機能強化型訪問看護療養費１　　12,400円 ロ　機能強化型訪問看護療養費２　　　9,400円 ハ 機能強化型訪問看護療養費３　　　8,400円 ニ　訪問看護管理療養費（従来型）　 　7,400円 ２　２日目以降　　　　　　　　　　　　　１日に付き　　　　　　　　　　　　　　　　 　2,980円 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

44 質の高い訪問看護の確保⑥ （参考）機能強化型訪問看護ステーションの評価 0220追加 佐山さん 43 機能強化型2 機能強化型1
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑮ 0220追加 佐山さん 質の高い訪問看護の確保⑥ （参考）機能強化型訪問看護ステーションの評価 ⑤居宅介護支援事業所or相談支援事業所 の設置 機能強化型1 機能強化型2 ②24時間対応／ 休日等も含めた 訪問看護の実施 ④重症児の受け入れorターミナルケアの実績※ ⑥地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修※ ⑧保険医療機関の 看護職員の勤務実績 ③重症度の高い 利用者の受け入れ※ ⑦退院時の共同指導／主治医の指示に係る保険医療機関との連携 ①常勤看護職員※ 機能強化型3 ※印は１～３で要件が異なる 要件 機能強化型１ 機能強化型２ 機能強化型3 ① 常勤看護職員の数 ７人以上 ５人以上 ４人以上 ② 24時間対応体制加算の届出を行っている／休日、祝日等も含めた計画的な訪問看護の実施 ③ 重症度の高い利用者の受け入れ 別表第７に該当する利用者数 10人以上／月 ７人以上／月 別表７、別表８に該当する利用者、精神科重症患者or複数の訪看STが共同している利用者が１０人以上／月 ④ ターミナルケア又は重症児の受け入れ実績注）（いずれかを満たすこと） 　①ターミナルケア件数　②ターミナルケア件数、かつ、超重症児・準超 　　重症児の利用者数　③超重症児・準超重症児の利用者数 ①20件／年　　　②15件／年、４人 ③６人 ①15件年　　　②10件／年、３人 ③５人 ⑤ 居宅介護支援事業所、特定相談支援事業所又は障害児相談支援事業所を同一敷地内に設置（計画作成が必要な利用者の１割程度の計画を作成） ⑥ 情報提供・相談・人材育成等 地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修の実施 （望ましい） 医療機関や他の訪問看護ＳＴを対象とした研修２回以上／年、地域住民・訪問看護ＳＴに対する情報提供や相談対応の実績　 ⑦ ⑧の医療機関以外との退院時共同指導の実績　and 併設医療機関以外の医師を主治医とする利用者が１割以上 ⑧ 医療機関の看護職員の訪問看護ＳＴでの勤務実績 43 注）ターミナルケア件数は過去１年間の実績を、超重症児・準超重症児の利用者数は常時要件を満たしていること。

45 在宅医療に関連する介護報酬１ 居宅療養管理指導費 （イ 医師が行う場合）
在宅医療に関連する介護報酬１　 居宅療養管理指導費　（イ　医師が行う場合）　 　（１）居宅療養管理指導費（Ⅰ） 　　（一）単一建物居住者が１人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　507単位 　　（二）単一建物居住者が２～９人　　　　　　　　　　　　　　　　　 483単位 　　（三）単一建物居住者が10人以上　　　　　　　　　　　　　　　　 442単位 　（２）居宅療養管理指導費（Ⅱ） 　　（一）単一建物居住者が１人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　294単位 　　（二）単一建物居住者が２～９人　　　　　　　　　　　　　　　　　 284単位 　　（三）単一建物居住者が10人以上　　　　　　　　　　　　　　　　 260単位 在宅の利用者であって通院が困難な者に対して、指定居宅療養管理指導事業所の医師が、居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供並びに利用者又はその家族等に対する居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に、１月に２回を限度として算定する。 （２）については、診療報酬の在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定する利用者に対して算定する。 ※　 居宅療養管理指導費については、本頁、次頁の他、管理栄養士（医師の指示に基づく）、看護師 　（医師の指示に基づく）、歯科衛生士（歯科医師の指示に基づく）が実施する場合がある。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

46 在宅医療に関連する介護報酬２ 居宅療養管理指導費 （ロ 歯科医師が行う場合） （一）単一建物居住者が１人 507単位
在宅医療に関連する介護報酬２　 居宅療養管理指導費　（ロ　歯科医師が行う場合）　 　　（一）単一建物居住者が１人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　507単位 　　（二）単一建物居住者が２～９人　　　　　　　　　　　　　　　　　 483単位 　　（三）単一建物居住者が10人以上　　　　　　　　　　　　　　　　 442単位 在宅の利用者であって通院が困難な者に対して、指定居宅療養管理指導事業所の歯科医師が、居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な歯科医学的管理に基づき、介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供並びに利用者又はその家族等に対する居宅サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行った場合に、１月に２回を限度として算定する。 居宅療養管理指導費　（ハ　薬剤師が行う場合）　 在宅の利用者であって通院が困難な者に対して、指定居宅療養管理指導事業所の薬剤師が医師又は歯科医師の指示（薬局の薬剤師にあっては、医師又は歯科医師の指示に基づき、当該薬剤師が策定した薬学的管理指導計画）に基づき、当該利用者を訪問し、薬学的な管理指導を行い、介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供を行った場合に、１月に２回（薬局の薬剤師にあっては、４回）を限度として算定する。 　（１）病院又は診療所の薬剤師が行う場合 　　（一）単一建物居住者が１人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　558単位 　　（二）単一建物居住者が２～９人　　　　　　　　　　　　　　　　　 414単位 　　（三）単一建物居住者が10人以上　　　　　　　　　　　　　　　　 378単位 　（２）薬局の薬剤師が行う場合 　　（一）単一建物居住者が１人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　507単位 　　（二）単一建物居住者が２～９人　　　　　　　　　　　　　　　　　 376単位 　　（三）単一建物居住者が10人以上　　　　　　　　　　　　　　　　 344単位 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

47 在宅医療に関連する介護報酬３　 訪問看護費　 利用者に対して、指定訪問看護事業所の看護師等が、指定訪問看護を行った場合に、現に要した時間ではなく、訪問看護計画に位置付けられた内容の指定訪問介護を行うのに要する標準的な時間で所定単位数を算定する。 介護給付 予防給付 イ　指定訪問看護ステーション の場合 　（１）所要時間２０分未満の場合 ３１１単位 　 ３００単位 　（２）所要時間３０分未満の場合 ４６７単位 　 ４４８単位 　（３）所要時間３０分以上１時間未満の場合 ８１６単位 　 ７８７単位 　（４）所要時間１時間以上１時間３０分未満の場合 １，１１８単位 １,０８０単位 　（５）理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問の場合（１回につき） ２９６単位 　 ２８６単位 ロ　病院・又は診療所の場合 ２６３単位 　 ２５３単位 ３９６単位 　 ３７９単位 ５６９単位 　 ５４８単位 ８３６単位 　 ８０７単位 居宅介護支援費　 利用者に対して指定居宅介護支援を行った場合に、１月につき、それぞれ所定単位数を算定する 要介護１又２ 要介護３、４又は５ 備　　考 居宅介護支援費（Ⅰ） １,０５３単位 １,３６８単位 　取扱件数が４０未満の部分について算定 居宅介護支援費（Ⅱ） ５２７単位 ６８４単位 　取扱件数が４０以上６０未満の部分について算定 居宅介護支援費（Ⅲ） ３１６単位 ４１０単位 　取扱件数が６０以上の部分について算定 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

48 居宅介護支援 Ⅰ－① 中重度の在宅要介護者や、居住系サービス利用者、特別養護老人ホーム入所者の医療ニーズへの対応（その２）
平成30年度介護報酬改定　 Ⅰ－①　中重度の在宅要介護者や、居住系サービス利用者、特別養護老人ホーム入所者の医療ニーズへの対応（その２） ○　ターミナル期に頻回に利用者の状態変化の把握等を行い、主治の医師等や居宅サービス事業者へ情報提供するケアマネ事 業所に対する評価を設ける。 居宅介護支援 ○　著しい状態の変化を伴う末期の悪性腫瘍の利用者については、主治の医師等の助言を得ることを前提として、サービス担当者会議の招集を不要とすること等によりケアマネジメントプロセスを簡素化する。 ○　末期の悪性腫瘍の利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得つつ、ターミナル期に通常よりも頻回な訪問により利用者の状態変化やサービス変更の必要性を把握するとともに、そこで把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ提供した場合を新たに評価する。 ターミナルケアマネジメント加算　400単位／月（新設） 現行 改定後（以下の方法も可能とする） 末期の悪性腫瘍と診断 末期の悪性腫瘍と診断 末期の悪性腫瘍と診断された場合であって、日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると主治の医師等が判断した場合 利用者の状態変化のタイミングに合わせて ケアプランを作成 アセスメント 　→サービス担当者会議 　　→利用者の同意・交付 主治の医師等の助言を得た上で状態変化を想定し、今後必要と見込まれるサービス事業者を含めた会議を実施 予測される状態変化と支援の方向性について 確認の上、ケアプランを作成 状態変化Ａ アセスメント 　→サービス担当者会議 　　→利用者の同意・交付 状態変化Ａ 　　利用者の状態変化を踏まえ、主治の医師等の助 　言を得た上で、介護保険サービスの修正について、 　①サービス担当者、②利用者又は家族の了解を得 　る。 サービス担当者会議の招集は不要 ケアプランＡ に変更 状態変化Ｂ アセスメント 　→サービス担当者会議 　　→利用者の同意・交付 状態変化Ｂ ケアプランＢ に変更 死亡 死亡 通常より頻回になる訪問、状態変化やサービス変更の必要性の把握、支援等を新たな加算で評価

49 在宅患者の緊急時におけるカンファレンスの報酬等算定相関図
医療保険 介護保険 自宅で療養を行っている患者の急変や診療方針の変更の際、医療関係職種等がカンファレンスを行うことにより、適切な治療方針を立てること及び参加者間で的確な情報共有を可能とすることへの評価。 訪問看護ステーション 求め 医科診療所 在宅患者緊急時等 カンファレンス加算 訪問診療を実施している医師等が歯科診療所、訪問看護ステーション、保険薬局、居宅介護支援事業所の医療関係職種等に共同で患家等に赴き、療養上必要な指導を行う。 参加、指導 ２,０００円 ※末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者又は精神科訪問看護療養費を算定できる患者に限る。 自宅又は患者や家族が希望する場所でカンファレンスを共同で実施 参加、指導 保険薬局 在宅患者緊急時等 カンファレンス料 在宅患者緊急時等 共同指導料 参加、指導 ２００点 ７００点 ※同一日において居宅療養管理指導費又は介護予防居宅管理指導費が算定されている場合を除く。 求め 求め 歯科診療所 求め 在宅患者緊急時等 カンファレンス料 居宅介護支援事業所 参加、指導 緊急時等居宅カンファレンス加算 ２００点 ※歯科医師が緊急時のカンファレンスを求めることも可能。 ２００単位 参加、必要に応じてサービス調整 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

50 在宅患者の緊急時におけるカンファレンスの診療報酬 １
在宅患者の緊急時におけるカンファレンスの診療報酬　１ 在宅患者緊急時等カンファレンス料（医科）　 訪問診療を実施している保険医療機関の保険医が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの状態の急変等に伴い、当該保険医等の求めにより、歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等、介護支援専門員又は相談支援専門員と共同で患家に赴きカンファレンスを行い又はカンファレンスに参加し、それらの者と共同で療養上必要な指導を行った場合に、月２回に限り算定する。 200点 在宅患者緊急時等カンファレンス料（歯科）　 200点 歯科訪問診療を実施している保険医療機関の歯科医師又はその指示を受けた歯科衛生士が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの状態の急変等に伴い、当該歯科医師の求め又は当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の医師の求めにより、訪問診療を実施している保険医療機関の医師、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等、介護支援専門員又は相談支援専門員と共同で患家等に赴きカンファレンスを行い又はカンファレンスに参加し、それらの者と共同で療養上必要な指導を行った場合に、月２回を限度として算定する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

51 在宅患者の緊急時におけるカンファレンスの診療報酬 ２
在宅患者の緊急時におけるカンファレンスの診療報酬　２ 在宅患者緊急時等共同指導料（調剤）　 700点 訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの状態の急変等に伴い、当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医の求めにより、当該保険医療機関の保険医等、歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等、訪問看護ステーションの看護師等、介護支援専門員又は相談支援専門員と共同で患家に赴き、カンファレンスに参加し、それらの者と共同で療養上必要な指導を行った場合に、月２回に限り算定する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

52 在宅患者の緊急時におけるカンファレンスの介護報酬
在宅患者の緊急時におけるカンファレンスの訪問看護療養費 在宅患者緊急時等カンファレンス加算　 2,000円 訪問診療を実施している保険医療機関の保険医が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの状態の急変等に伴い、当該保険医の求め又は当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医の求めにより、歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等又は介護支援専門員若しくは相談支援専門員と共同でカンファレンスに参加し、それらの者と共同で療養上必要な指導を行った場合に、月２回に限り算定する。 在宅患者の緊急時におけるカンファレンスの介護報酬　 緊急時等居宅カンファレンス加算　 200単位 （居宅介護支援費） 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて、当該利用者に必要な居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合は、利用者１人につき、１月に２回を限度として所定単位数を加算する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

53 Ⅱ 在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 報酬
Ⅰ　医療保険と介護保険の基本的な仕組み Ⅱ　在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 　　 報酬 １　入退院支援の例 ２　在宅医療の例 ３　外来医療の例 Ⅲ　施設基準等の届出情報の把握方法 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

54 外来医療の主な診療報酬算定相関図 ＋ 医科診療所 医科病院 疾患別リハビリテーション 認知症地域包括診療料２ 目標設定等支援・管理料
外来においても、認知症患者に全人的な医療を行う主治医機能を評価した報酬、要介護被保険者等のリハビリテーションを医療保険から介護保険へスムーズに以降するための報酬等、地域包括ケアに資する報酬がある。 医科診療所 医科病院 認知症患者の場合 疾患別リハビリテーション 介護相談も 行い、主治医意見書を作成 認知症地域包括診療料２ ※医療保険による疾患別リハビリテーション 　　と介護保険によるリハビリテーションに 　　ついては給付調整がある。 １,５１５点 認知症地域包括診療加算を算定する場合 目標設定等支援・管理料 等 認知症地域包括診療加算２ 時間外対応加算１ 再診料 ＋ ２８点 ５点 ７２点 検査・画像診断・処置（５５０点未満）等 １．初回の場合　　　　　２５０点 ２．２回目以降の場合　１００点 リハビリテーション計画提供料１ ２７５点 介護保険リハビリテーション移行支援料 ５００点 協力 協力 協力 ケアプラン（写）提供 外来受診 紹介・提案 ケア プラン 見学・体験 介護保険における リハビリテーションを 実施する事業所 居宅介護支援事業所 介護保険のリハ開始 紹介・提案 要介護 被保険者等 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

55 休診日、深夜及び休日等は 留守番電話等により地域の 救急医療機関等の連絡先を案内
外来医療の診療報酬　１ 時間外対応加算　 （再診料の注１０） 地域の身近な診療所において、患者から休日・夜間等の問い合わせや受診に対応することにより、休日・夜間の病院を受診する軽症患者の減少、ひいては勤務医の負担軽減に繋がる取組を評価する加算。（再診を行った場合に再診料に加算する。） イ　時間外対応加算１　５点、ロ　時間外対応加算２　３点、ハ　時間外対応加算　１点 時間外対応加算の施設基準 １　診療所であること。 ２　標榜時間外に患者からの電話等に対応する体制を整備、患者への周知。 ３　診療所を継続的に受診している患者からの電話等による問い合わせ対し、原則として 　　当該診療所において対応できる体制（対応できなかった場合は速やかにコールバック体制）を整備。　 対応時間 他の診療所との連携 その他 時間外対応加算１ 原則常時 当該診療所で対応 ― 時間外対応加算２ 標榜時間内と 標榜時間外の 夜間の数時間 休診日、深夜及び休日等は 留守番電話等により地域の 救急医療機関等の連絡先を案内 時間外対応加算３ 他の２か所の診療所と連携可 時間外１ 時間外２ 時間外３ 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

56 外来医療の診療報酬 ２ 主治医機能を持った保険医が、認知症患者であって次の要件を満たす患者に継続的かつ全人的な医療を行うことを評価したもの
外来医療の診療報酬　２ 主治医機能を持った保険医が、認知症患者であって次の要件を満たす患者に継続的かつ全人的な医療を行うことを評価したもの （要件：認知症以外に１以上の疾患を有する者であって、かつ当該保険医療機関から1処方につき 　５種類を超える内服薬、１処方につき３種類を超える向精神薬のいずれも投薬されていない者） 認知症地域包括診療料１　1,560点（月1回） 認知症地域包括診療料２　1,515点（月1回） ※　当該月の薬剤料、550点以上の検査、画像診断、処置等以外の費用は、当該点数に含まれる。 （主な算定要件） ○　慢性疾患に指導に係る研修を終了した医師を担当医として決める。 ○　指導、服薬管理を行う。 ○　当該医療機関で検査を行う。 ○　健康相談、健康診断の受診勧奨を行い、結果を診療録に記載。 ○　介護保険に係る相談を行う。また、要介護認定に係る主治医意見書を作成する。 ○　在宅医療を実施し、患者に対し２４時間対応を実施。 ○　患者又はその家族の同意を得て、同意書を作成する。 認知症地域包括診療加算１　３５点 認知症地域包括診療加算２　２８点　 （主な算定要件） ○　慢性疾患に指導に係る研修を終了した医師を担当医として決める。 ○　指導、服薬管理を行う。 ○　健康相談、健康診断の受診勧奨を行い、結果を診療録に記載。 ○　介護保険に係る相談を行う。また、要介護認定に係る主治医意見書を作成する。 ○　在宅医療を実施し、患者に対し２４時間対応を実施。 ○　患者又はその家族の同意を得て、同意書を作成する。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

57 地域包括診療料１及び２（認知症地域包括診療料１及び２） 地域包括診療加算１及び２（認知症地域包括診療加算１及び２） 【施設基準（抜粋）】
○　介護保険制度の利用等に関する相談を実施している旨を院内掲示し、かつ、要介護認定に係る主治医意見書を作成しているとともに、以下のいずれか一つを満たしていること。 　　ア　指定居宅介護支援事業者の指定を受けており、かつ、常勤の介護支援専門員を配置していること。 　　イ　居宅療養管理指導又は短期入所療養介護等を提供した実績があること。 　　ウ　当該医療機関において、同一敷地内に介護サービス事業所を併設していること。 　　エ　担当医が地域ケア会議に年１回以上出席していること。 　　オ　介護保険によるリハビリテーションを提供していること。 　　カ　担当医が、介護認定審査会の委員の経験を有すること。 　　キ　担当医が、都道府県等が実施する主治医意見書に関する研修会を受講していること。 　　ク　担当医が、介護支援専門員の資格を有していること。 　　ケ　病院の場合は、総合評価加算の届出を行っていること又は介護支援連携指導料を算定していること。（地域包括診療料・認知症地域包括診療料のみ） 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

58 疾患別リハビリテーションの介護移行に係る診療報酬
目標設定等支援・管理料　 １　初回の場合　250点、２　２回目以降の場合　100点 要介護被保険者等に対するリハビリテーションの実施において、定期的な医師の診察、運動機能検査又は作業能力検査等の結果、患者との面接等に基づき、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が患者と共同して、個々の患者の特性に応じたリハビリテーションの目標設定と方向付けを行い、またその進捗を管理した場合に算定する。 当該患者が、以後、介護保険によるリハビリテーション等のサービスの利用が必要と思われる場合には、必要に応じて介護支援専門員と協力して、患者等に介護保険による訪問 リハビリテーション、通所リハビリテーション等を提供する事業所（当該保険医療機関を含む。）を紹介し、見学、体験（入院中の患者以外の患者に限る。）を提案する。 介護保険リハビリテーション移行支援料　 500点 維持期のリハビリテーション（脳血管疾患等、廃用症候群、運動器リハビリテーションの注４、注５の規定するもの）を受けている入院中以外の患者について、患者の同意を得て、介護保険によるリハビリテーションへ移行するため、居宅介護支援事業所等のケアマネージャー及び必要に応じて介護保険によるリハビリテーションを提供する事業所の従事者と連携し、ケアプランを作成した上で、介護保険によるリハビリテーションを開始し、維持期のリハビリテーションを終了した場合に、患者１人につき１回に限り算定する。 （当該医療機関はケアプランの写が必要。同一医療機関内で移行した場合は算定不可。） 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

59 維持期・生活期のリハビリテーションへの対応①
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ－５．医療と介護の連携の推進⑨ 維持期・生活期のリハビリテーションへの対応① 維持期・生活期リハビリテーションに係る見直し 要介護・要支援被保険者に対する維持期・生活期の疾患別リハビリテーション料について、経過措置を１年間に限り延長。 （平成 31年4月以降、要介護・要支援被保険者等に対する疾患別リハビリテーション料の算定を認めない取扱いとする） 医療・介護間でのリハビリテーションに係る情報共有の推進 新しく設けた共通様式を使用して、医療機関から介護保険のリハビリテーション事業所に情報提供した場合の評価を新設 介護保険の「通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業（ＶＩＳＩＴ）」で活用可能な電子媒体で、計画書を提 供した場合の加算を設ける。 　(新) リハビリテーション計画提供料１ 275点 (新)　 電子化連携加算　 ５点 ［リハビリテーション計画提供料１の算定要件］ 脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料等を算定する患者であって、介護保険のリハビリテーションの利用を予定している者について、介護保険のリハビリテーション事業所に指定の様式を用いてリハビリテーションの計画書を提供していること 診療報酬改定と介護報酬改定の共通の対応 医療保険と介護保険のリハビリテーションの連携や業務の効率化を推進するため、双方で使用可能な計画書の共通様式を設ける。 指定通所リハビリテーション事業所が、医療機関から指定の様式をもって情報提供を受けた際、当該事業所の医師が利用者を診療 するとともに、当該様式に記載された内容について確認し、指定通所リハビリテーションの提供を開始しても差し支えないと判断した 場合には、当該様式を根拠として通所リハビリテーション費の算定を開始可能とする。 介護保険の維持期・生活期のリハビリテーションを、医療保険の疾患別リハビリテーションを担う地域の医療機関において、一貫して 提供することができるよう、人員配置等に係る施設基準を緩和する。 医療保険のリハビリテーションを提供している医療機関が、新たに介護保険のリハビリテーションの提供を開始する場合に、医療保 険と介護保険のリハビリテーションを同一のスペースにおいて行う場合の人員等の共用に関する要件を見直し、適宜緩和する。 58

60 維持期・生活期のリハビリテーションへの対応②
平成30年度診療報酬改定　Ⅰ－５．医療と介護の連携の推進⑩ 維持期・生活期のリハビリテーションへの対応② 脳卒中等の発症 急性期 維持期・生活期 (主に介護保険） 診断・治療 安定化 入院 回復期 （主に医療保険） 身体機能 医療機関での 通所リハビリテーション等 外来 維持期・生活期のリハビリテーションを介護保険に円滑に移行する必要 平成30年度改定での見直し 医療保険で見直し ● リハビリが長期にわたる外傷等の 患者の算定日数上限を緩和 ● 介護保険のリハビリ事業所への 情報提供を評価 医療保険と介護保険の 双方で見直し ● 地域の医療機関で一貫してリハビリを提供するため、施設基準を緩和 ● 計画書様式の共通化による連携の推進・業務効率化 計画書 計画書 計画書 59

61 要介護被保険者等に係る疾患別リハビリテーション
（通則） ○　要介護被保険者等に対して行う疾患別リハビリテーション（心大疾患、脳血管疾患等、廃用症候群、 　　運動器、呼吸器リハビリテーション）は、介護保険におけるリハビリテーション（訪問、通所、介護予防 　　訪問、介護予防通所リハビリテーション）に移行した日以降は、当該リハビリテーションに係る疾患等 　　について、手術、急性増悪等を除き、医療保険におけるリハビリテーション料は算定できない。（医療 　　保険と介護保険の給付調整） ○　ただし、医療保険とは別の施設で介護保険におけるリハビリテーションを提供する場合には、円滑な 　　移行のために２ヶ月間に限り、介護保険におけるリハビリテーションを実施していない日に医療保険 　　における疾患別リハビリテーションを算定できる。（終了前の１ヶ月は７単位までとする。） ※ただし、その場合に、脳血管疾患等、廃用症候群、運動器リハビリテーションについては、当該患者が要介護被保険者等であった場合には、介護保険によるリハビリテーションを受けるための支援を行った上で、右表の注４の点数を算定する。 （＊当該保険医療機関が過去１年間に介護保険におけるリハビリテーションを実施していない場合には注５の規定により注４の８割を算定する。） 平成 31年4月以降、要介護・要支援被保険者等に対する維持期・生活期リハビリテーションについては、 疾患別リハビリテーション料の算定を認めない取扱いとする 疾患別リハの種類 標 準 的 算定日数 1単位（20分）の点数 注１ ※注４ 注５ 脳血管疾患等 Ⅰ 発症、手術若しくは急性増悪又は最初の診断日から180日 245点 147点 注4の8割 Ⅱ 200点 120点 Ⅲ 100点 60点 廃用症候群 診断又は急性増悪から120日 180点 108点 146点 88点 77点 46点 運　動　器 発症、手術若しくは急性増悪又は最初の診断日から150日 185点 111点 170点 102点 85点 51点 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

62 Ⅱ 在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 報酬
Ⅰ　医療保険と介護保険の基本的な仕組み Ⅱ　在宅医療・介護連携で活用される診療報酬と介護 　　 報酬 １　入退院支援の例 ２　在宅医療の例 ３　外来医療の例 Ⅲ　施設基準等の届出情報の把握方法 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

63 関東信越厚生局ホームページに施設基準等の
届出状況を掲載 ○　施設基準等の届出状況は医療資源の把握のための重要なツール。 ○　関東信越厚生局では、管内の全ての保険医療機関及び保険薬局の届出状況を 保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーション毎にホームページに掲載し、毎月更新している。 ○　届出項目別の掲載は、入院基本料等、特定入院料、後発医薬品調剤体制加算のみだが、自治体から各都県事務所（埼玉県は指導監査課）に文書で要望を いただければ、他の施設基準についても届出項目別に情報提供している。 １　トップページ ここをクリック 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

64 ２　業務内容のページ 調査課をクリック 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

65 保健医療機関・保険薬局の施設基準はここをクリック
３　調査課のページ 保健医療機関・保険薬局の施設基準はここをクリック 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

66 ４ 保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧
４　保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧 知りたい項目をクリック 施設基準の略称 の一覧はこちらです ※医療機関別の情報が掲載されている。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

67 ５ 入院基本料等、特定入院料及び後発医薬品調剤体制加算については、届出項目別に掲載
５　入院基本料等、特定入院料及び後発医薬品調剤体制加算については、届出項目別に掲載 知りたい項目をクリック エクセルデータ 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

68 ６ 指定訪問看護ステーションの指定一覧及び訪問看護ステーションの基準の届出受理状況
６　指定訪問看護ステーションの指定一覧及び訪問看護ステーションの基準の届出受理状況 知りたい項目をクリック エクセルデータ 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

69 「施設基準の届出受理状況」（Excel版）の見方
　参　考　 「施設基準の届出受理状況」（Excel版）の見方 ・　保険医療機関ごとに附番された医療機関番号（保険医療機関コード）順に並んでいる。 ※　医療機関番号は、おおむね住所順だが、開設者等の違いによって、順番が異なる場合がある。 ・　保険医療機関の名称が記載されている。 ・　届出施設基準ごとに１行が割り振られているので、複数の施設基準を届け出た場合は、同一機関名が複数行記載されている。 ・　「受理届出名称」欄には、保険医療機関が届出た施設基準等の名称が記載されている。 ・　届け出た施設基準等に基づき診療報酬の算定が開始できる日を示している。 （改定等で届出直しがあった場合はこの日付以前から算定している場合がある。） 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

70 在宅医療にかかる施設基準の例 参 考 施設基準名 略称 主な基準 *詳しくは告示通知等を参照 在宅時医学総合管理料 及び
　参　考　 在宅医療にかかる施設基準の例 施設基準名 略称 主な基準　*詳しくは告示通知等を参照 在宅時医学総合管理料　及び 施設入居時医学総合管理料 在医総管 在宅医療を担当する常勤医師が勤務し、継続的に訪問診療等を行うことができる体制を確保していること。 在宅療養支援病院／ 在宅療養支援診療所 １、２、３ 機能強化型 支援病１/支援診１ 単独医療機関で在宅医療を担当する常勤医師３人 過去１年の緊急往診１０件以上、看取り等４件以上 支援病２/支援診２ 連携する医療機関で在宅医療を担当する常勤医師３人 過去１年の緊急往診　連携で１０件以上かつ各々４件以上 過去１年の看取り等　連携で４件以上かつ各々２件以上 支援病３/支援診３ （支援病・支援診１，２，３共通） 24時間連絡を受ける体制、往診体制、訪問看護体制の確保 在宅療養実績加算 （支援病３/支援診３の加算） 在病実１/在診実１ 在病実２/在診実２ 過去１年の緊急往診４件以上、看取り等２件以上 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算（支援病１、２/支援診１、２の加算） 在緩診実/在緩診病 機能強化型の在宅療養支援診療所（支援病院） 過去１年の緊急往診１５件以上、看取り等２０件以上 過去１年のオピオイド系鎮痛薬投与実績１０件以上 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 在訪褥 医師、保健師等、管理栄養士の３名から構成される在宅褥瘡対策チームが設置されている （在宅以外） がん性疼痛緩和指導管理料 がん疼 緩和ケアの経験を有する医師が配置されていること。（緩和ケアに係る研修を受けた者に限る。） 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

71 施設基準情報の活用例 参 考 施設基準の届出受理状況（Excel版）を加工した一覧の作成例 1 7002712 A クリニック 在医総管
　参　考　 施設基準情報の活用例 施設基準の届出受理状況（Excel版）を加工した一覧の作成例 番号 医療機関コード 医療機関名 在宅時医学総合管理料及び施設入居時医学総合管理料 在宅療養支援病院 在宅療養支援診療所 在宅療養実績加算 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 がん性疼痛緩和指導管理料 1 A　クリニック 在医総管 支援診１ がん疼 2 B　診療所 支援診２ 在緩診実 3 C　クリニック 4 D　診療所 5 E　クリニック 6 F　診療所 支援診３ 在診実１ 7 G　医院 8 H　医院 9 ○○病院 支援病１ 10 △△病院 支援病３ 11 □□病院 12 T　医院 13 S　クリニック 関東信越厚生局地域包括ケア推進課

72 厚生労働省 関東信越厚生局 地域包括ケア推進課 TEL：048-740-0793 Mail：ktkousei164@mhlw.go.jp
（ご相談窓口） 〒 埼玉県さいたま市中央区新都心1‐1　さいたま新都心合同庁舎1号館7階 厚生労働省　関東信越厚生局　地域包括ケア推進課 今後とも地域と連携し、地域包括ケアを推進してまいりますので、ご相談・ご要望を上記窓口までお寄せ下さい。 関東信越厚生局地域包括ケア推進課