脱水・ 循環血液量低下.

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1 脱水・ 循環血液量低下

2 Hypovolemiaの定義 Volume depletion 細胞外液量の低下（出血・嘔吐・下痢など） BUN/Cr比が高くなる。
Dehydration 細胞内液量の低下 細胞内脱水を及ぼし、血清Na、血清浸透圧 が増加する。 Hypovolemia Volume depletion、dehydrationどちらも示す

3 脱水の理学所見 Tiltテスト Skin turgor Capillary refill time
口腔粘膜の乾燥 (dry mucous membrane) 腋窩の乾燥 (dry axillae) 眼の落ちくぼみ (Sunken eye） 舌の乾燥 舌溝の明瞭化 (longitudinal tougue furrows)

4 Tilt テストの方法 ① 仰臥位で少なくとも２分間安静 ② 血圧・心拍数測定 ③ 立位で１分間安静
① 仰臥位で少なくとも２分間安静 ② 血圧・心拍数測定 ③ 立位で１分間安静 立位1～2分で下肢に7～8ml/kgの 血液がシフトする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 立位のほうが坐位より感度が高い。 ④ 血圧・心拍数測定 ※tilt table testではtilt tableを使用して 　自律神経障害が疑われる症例で行うことが多い。

5 Tilt テストの判定 ①立位で30/分以上の心拍数増加 ②立位でdizzinessなどの症状陽性 ①②は非常に有用な所見である。
約630ml以上の血液喪失（感度97％特異度96％） ②立位でdizzinessなどの症状陽性 ①②は非常に有用な所見である。 ③立位低血圧(収縮期血圧20mmHg以上の低下) 450～630mlの血液喪失である感度は9％(≦65歳)、27%(≧65歳)。 正常成人で10% (≦65歳)、 11～30% (≧65歳)に見られる所見。 ④仰臥位での頻脈（HR＞100/分） 感度0%、特異度96% 大量出血時に徐脈になるので注意 ⑤仰臥位での低血圧（sBP<95mmHg） 450～630mlの血液喪失 感度13％ 630ml以上の血液喪失 感度33％ 特異度97％ ③④⑤はあまり診断的価値がない。

6 Tilt テストの結果 陽性所見の意味するものは 循環血液量低下 (大量出血、下痢、嘔吐など) 心原性（拍出量低下）
循環血液量低下　　　　　　　　　　　　　　　　　 (大量出血、下痢、嘔吐など)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 心原性（拍出量低下）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自律神経障害　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （糖尿病、起立性低血圧、長期のベッド臥床など）　 降圧薬使用

7 脱水の理学所見 Capillary refill time Skin turgorの低下 爪床5秒間圧迫し、色が元に戻るまでの時間を見る
皮膚をつまんで元に戻るまでの時間で、弾力性低下を見る。 40秒の遅延は約3.4%の体液量の低下を示す 小児でのみ有効な所見。 （高齢者では、皮膚の弾力性が失われており評価難） Capillary refill time 爪床5秒間圧迫し、色が元に戻るまでの時間を見る Normal time 　　450mlの血液喪失　 2秒間　　小児、成人男性　　　　　　　感度6％　特異度93% 3秒間　　成人女性 LR+ 1.0 4秒間　　高齢者 Poor skin turgor、capillary refill ともに成人では 診断的価値に乏しい理学所見である。

8 脱水の理学所見 感度 特異度 LR+ LR- 口腔粘膜の乾燥所見 85% 58% (dry mucous membrane) 腋窩の乾燥所見 50% 82% (dry axillae) Sunken eye 62% 82% 舌の乾燥所見 59% 73% 舌溝の明瞭化 85% 58% (longitudinal tougue furrows) 以上の所見を組み合わせて考えていく。 Is This Patient Hypovolemic? JAMA 1999;281: Physical Diagnosis Secrets 3-5

9 どのくらいの貧血で輸血が必要か？　　　　　　　　　　　　 OCH的には 普通の人でHct20％以下で 心機能低下症例ではHct30％以下で 輸血施行を考慮する。 と一般的には口承されてきた。

10 どのくらいの貧血で輸血が必要か？ 心機能低下例を除いて、Hb7g/dl以下の輸血と10g/dl以下の
どのくらいの貧血で輸血が必要か？　　　　　　　　　　　　 心機能低下例を除いて、Hb7g/dl以下の輸血と10g/dl以下の 場合とでは、30日間の死亡率に有意差はなかった。 但し、APACHE≦20、55歳未満ではHb7g/dlの場合で 死亡率が有意に低かった。 RCTではあるが、除外例が多いのが注意 a multicenter,RCT of transfusion requirements in critical care NEJM 1999;340: 心機能低下例(心臓手術症例)では、 術前Hb10g/dl以下と10g/dl以上の30日間の死亡率 それぞれ、15％、1.6％。 Effect of anemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity Lancet 1996;348: