実施地域： サービス等領域：（ ⅰ）／ ⅱ／ ⅲ ／ ⅳ） ／ ⅴ）から選択 ） コンソーシアム等名称：

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1 実施地域： サービス等領域：（ ⅰ）／ ⅱ／ ⅲ ／ ⅳ） ／ ⅴ）から選択 ） コンソーシアム等名称：
実施地域：　　　　　　　　　　　　　　サービス等領域：（　ⅰ）／　ⅱ／　ⅲ ／　ⅳ） ／　ⅴ）から選択　）　コンソーシアム等名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2.1　事業の背景（詳細） 実施地域の課題を記載すること。 事業の必要性について明確に記載すること。 3.1　事業の全体像と本実証の位置づけ 本実証期間によらず、最終的に創出を目指す事業の全体概要についての説明（基本的な考え方、サービス提供に関わる各主体の役割、サービス利用者等）を記載するとともに、事業の全体概要を分かりやすく整理した概要図（イメージ例は下図）を記載すること。 概要図に最終的に創出を目指す事業のうち、既に実施している部分、本実証における検証部分が分かるよう明示すること。 本実証実施による成果が、事業全体概要図のどこで活用されるのか（右図記載の吹き出し）を明示すること。 2.2　事業に関するこれまでの取り組み 最終的に創出を目指す事業について、現状における地域（自治体や都道府県等）、地域版協議会、事業実施主体の役割や、これまでの取り組みを記載すること。 これまでの取り組みにおいて、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費適正化効果等）や市場性を示すものがあれば記述すること。 健康増進の取り組み等がある場合は、その取り組みについても記載すること（その成果が本実証の目的や内容と連動していることを期待します）。 3.2　具体的な事業内容 事業の視点・方針と全体のスキーム・概要を記載すること。 全体スキームを構成する各項目の実施内容を具体的かつ詳細に記載すること。 実施内容に新規性・独創性等を有する場合は、それを示すこと。 有料サービス提供を行う場合は、その対象顧客・内容・想定単価を示したうえで、本実証における収益目標を示すこと。 公募要領の実施要件を踏まえ、提案する事業内容に沿った実施内容を記載すること（様式２参照）。 1

2 本実証によってどのような成果を目指し、誰が、誰に対して、何を、どのような手法で実施するのか、具体的に記載すること。
4.1　本実証の目的（詳細） 本実証によってどのような成果を目指し、誰が、誰に対して、何を、どのような手法で実施するのか、具体的に記載すること。 実証結果の成果検証を行うための成果指標について定義し、具体的な検証方法を示すこと。 成果指標に対する目標を記載すること。 事業の実施により、どのような基盤等が構築され、何が実現できるのか等の具体的な成果の活用方法を示すこと。 6.1　実施スケジュール 本実証の開始（7月下旬予定）から終了（平成２９年２月末）までのスケジュールを記載すること。 5.1　事業化までの計画 本実証において想定される成果を活用して事業展開を行う際の事業化計画について平成28年度～平成30年度の3年間の記載を行うこと。 5.2　事業化までに想定する障壁 最終的に創出を目指す事業のリスクについて記載すること。 事業化に向けた障壁について記載すること。 6.2　実施体制・役割 予定している全ての団体を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること。また、連携する地域版協議会及び地方経済産業局とコンソーシアムの関係性を記載すること。 2 5.3　事業化による波及効果 事業化により期待される中長期的な成果を記載すること。 6.4　事業費 　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税・地方消費税込額）