日本膵臓学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）： ○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）

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1 日本膵臓学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）： ○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）
様式3　（申告すべきCOI状態がない時） 日本膵臓学会 ＣＯ Ｉ 開示 　 発表者名（全員記載）： ○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・　（◎発表責任者） 　演題発表内容に関連し、発表者らに開示すべき CO I 関係にある企業等はありません。

2 日本膵臓学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）：○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）
様式3　（申告すべきCOI状態（過去3年間）がある時） 日本膵臓学会 ＣＯ Ｉ 開示 　 発表者名（全員記載）：○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・　（◎発表責任者） 演題発表内容に関連し、筆頭および共同発表者が開示すべきCO I 関係にある 企業等として、 ①顧問： ○○製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載） ②株保有・利益： ●●製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載） ③特許使用料： ☒☒製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載） ④講演料： ☓☓製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載） ⑤原稿料： □□製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載） ⑥受託研究・共同研究費： ▲▲製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載） ⑦奨学寄附金： ▽▽製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載） ⑧寄附講座所属： ■■製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載） ⑨贈答品などの報酬： ◇◇製薬　　（※「なし」の場合は、「なし」と記載）

3 Form 3　(There is no state of conflict of interest requiring disclosure)
Japan Pancreas Society (JPS) COI Disclosure 　 Name(s) of Presenter(s)　 *indicate the names of all co-presenters： Put ‘*’ in front of the name of the person who has responsibility over the presentation ◯◯ ◯◯,　 ◯◯ ◯◯,　・・・ 　There are no companies, etc. in a relation of conflict of interest requiring disclosure by the presenter(s) in relation to the contents of the presentation.

4 Form 3　　(There is a state of conflict of interest (in the past three years) requiring disclosure)
Japan Pancreas Society (JPS) COI Disclosure Name(s) of Presenter(s)　 *indicate the names of all co-presenters： Put ‘*’ in front of the name of the person who has responsibility over the presentation ◯◯ ◯◯,　 ◯◯ ◯◯,　・・・ Companies, etc. in a relation of conflict of interest requiring disclosure by the lead presenter or co-presenter(s) in relation to the contents of the presentation: 　　　1. Advisor: ○○○ Pharmaceuticals (*Indicate "None" if not applicable.) 2. Stock ownership/capital gain: ☐☐☐ Pharmaceuticals 3. Patent royalties: ◼◼◼ Pharmaceuticals 4. Honoraria: ❖❖❖ Pharmaceuticals 5. Writing fees: ▲▲▲ Pharmaceuticals 6. Grants for commissioned/joint research: ✤✤✤ Pharmaceuticals 7. Scholarship grants: ✖✖✖ Pharmaceuticals 8. Endowed chair: ✧✧✧ Pharmaceuticals 9. Gifts or other forms of compensation: ❋❋❋ Pharmaceuticals