【参考資料】 平成３０年１２月 厚生労働省保険局国民健康保険課

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1 【参考資料】 平成３０年１２月 厚生労働省保険局国民健康保険課
「平成31年度の国民健康保険事業費納付金及び標準保険料率の算定に用いる係数について（通知）」 【参考資料】 平成３０年１２月 厚生労働省保険局国民健康保険課

2 ＜ 目 次 ＞ １．平成31年度の納付金等の算定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P２
＜　目　次　＞ 　１．平成31年度の納付金等の算定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P２ 　２．激変緩和措置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P20　

3 1.平成31年度の納付金等の算定

4 修正 平成31年度納付金等の算定スケジュール 国 都道府県 市町村 国保改革施行 （連携会議等 における協議） 運営方針・納付金等
Ｈ30.4 国保改革施行 （連携会議等 における協議） Ｈ30.6 運営方針・納付金等 に関する議論 市町村 運営協議会に おける議論 7月13日： 平成31年度の公費の在り方を提示 Ｈ30.10 10月22日及び10月末日： 平成31年度試算用の仮係数を提示 秋の試算の実施 Ｈ30.11 11月12日　H31概算介護納付金に係る介護２号被保険者数の過大・過小申請〆切 Ｈ30.12 12月21日 平成30年度国民健康保険料等の動向のとりまとめ 12月26日： 平成31年度本算定用の確定係数（公費の交付額等）を提示 納付金等の確定 ・確定係数により算定を行い、 　納付金・標準保険料率を確定 保険料率の算出 ・都道府県から示された納付金額を踏まえ、法定外繰入や基金繰入金等を加味して平成31年度の保険料率を算出 Ｈ31.1 1月末日（予定）　H31概算前期交付金・納付金・後期高齢者支援金に係る過大・過小申請〆切 Ｈ31.3 予算審議(3月議会) ・31年度予算を決定 予算審議(3月議会) ・31年度予算を決定 条例改正/告示 ・概ね3月～6月に保険料率決定 Ｈ31.6 平成31年度保険料の賦課 3

5 平成31年度の公費について（拡充分の全体像）
追加 ○財政調整機能の強化 （財政調整交付金の実質的増額） 【800億円程度】 ＜普調＞【350億円程度】 ＜暫定措置（都道府県分）＞【250億円程度】 　※制度施行時の激変緩和に活用 ＜特調（都道府県分）＞【100億円程度】 　・子どもの被保険者【100億円程度】 ＜特調（市町村分）＞【100億円程度】 　・精神疾患【70億円程度】、非自発的失業【30億円程度】 ○保険者努力支援制度 　･･医療費の適正化に向けた 　　取組等に対する支援 【800億円程度】 ＜都道府県分＞【500億円程度】 　・医療費適正化の取組状況（都道府県平均）【200億円程度】 　・医療費水準に着目した評価【150億円程度】 　・各都道府県の医療費適正化等に関する取組の実施状況【150億円程度】 合計 1,000億円の インセンティブ 制度 ＜市町村分＞【412億円程度】 　※別途、特調より88億円程度追加 ※平成31年度の予算総額は平成30年度と同規模を維持する。なお、保険者努力支援制度分については、平成31年度予算に912億円を 　計上したことにより、特例基金を活用せず、また、特調の活用額を縮小する。 ※特別高額医療費共同事業への国庫補助を拡充し、60億円を確保。 ※平成32年度以降の公費の在り方については、施行状況を踏まえ、地方団体と十分に協議を行った上で決定するものとする。 4

6 修正 納付金算定上の係数について ○ 平成31年度の予算総額は平成30年度と同規模を維持する。なお、保険者努力支援制度分については、平成
○　平成31年度の予算総額は平成30年度と同規模を維持する。なお、保険者努力支援制度分については、平成 　31年度予算に912億円を計上したことにより特例基金を活用せず、また、特調の活用額を縮小する。 ○　消費税率の引上げに伴う診療報酬本体分の改定影響や団塊世代の高齢化等を考慮して、例外的な措置とし 　ての国特別調整交付金による追加激変緩和100億円を維持する。また、経営努力分の経過措置についても平 　成30年度の算定方式を維持する。 平成30年1月 平成30年11月 平成31年１月 本算定（確定係数） 秋の試算（仮係数） 対象予算 平成30年度予算ベース 平成31年度予算ベース 追加公費 約1,600億円 約1,670億円 内訳 普通調整交付金 約300億円 約350億円 暫定措置 約250億円 特別調整交付金 約100億円（子ども） 保険者努力（都道府県） 約500億円 保険者努力（市町村） 約340億円 （別途特調より160億円） （別途特調より約200億円） 約412億円 （別途特調より約88億円） 特別高額医療費共同事業 約60億円 その他 ・前期高齢者交付金等がほぼ確定額に ・特調による追加激変緩和措置として100億円を交付 ・特調による追加激変緩和措置として確保した一定額（84億円）を提示 ・保険者努力支援制度は9月に評価を行い、交付見込額(速報値)を提示 ・特調による追加激変緩和措置として 　 確保した一定額（100億円）を提示 ・保険者努力支援制度の交付見込額 を提示　 ※追加公費のうち、精神、非自発分（約100億円）については未反映。追加公費の総額部分については四捨五入を行っている。

7 確定係数の留意点について 修正 ○　確定係数については、可能な限り告示係数との乖離が生じないよう推計を行っているが、次のとおり告示までの算定時期には３か月程度の開きがあり、不確定要素を含むため、告示において乖離が生じる可能性がある。そこで、各保険者は、翌年度の予算編成に当たっては、係数通知で示された数値を参考にしつつ、適切に金額を見込んでいただきたい。 ※　確定係数は、11月上旬に支払基金が把握している基礎数値に基づき算出された暫定的な数値であり、最終的な諸率（３月末に告示で公表）については、３月初旬に支払基金が把握している確定基礎数値や過大・過小申請をもとに算出することから、 　　　・　過大・過小申請による基礎数値の補正（前期交付金・後期支援金等の補正申請期限　１月末日） 　　　・　11月上旬時点では報告が行われていない概算総報酬額の反映 　　　・　11月上旬時点で各保険者が支払基金へ報告していた実績報告の修正 　などの要因により、予算編成通知で示した諸率から変動が生じる可能性がある。 ※　介護納付金に係る過大過小申請（11月12日期限）による補正は、確定係数に反映されている。 ※　高齢者医療制度における拠出金（前期高齢者納付金・交付金及び後期高齢者支援金）については、例年、以下のスケジュールで作業を行っている。 　　　12月下旬 ：　国の翌年度予算案(※)において前提とされている諸率等を保険者宛に通知（予算編成通知） 　　　　　　　　　　　　※　翌年度予算案は、11月上旬に支払基金が把握している基礎数値に基づき編成 　　　３月末 ：　各保険者からの過大・過小申請等(※)を踏まえ、拠出金の算出に必要な諸率を告示 　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　概算前期高齢者納付金等の額は、各保険者から報告された前々年度の実績（前期高齢者給付費、前期高齢者数、加入者数）を基に算出されるが、当該実績が、当該保険者に係る特別の事情により、著しく過大又は過小であると認められるときは、当該保険者の申請に基づき実績を補正し、全保険者一律の伸び率を乗じて得た見込（前期高齢者給付費見込額、前期高齢者加入者の見込数、加入者見込総数）を用いて算出することとされている。 ○　保険者努力支援交付金や都道府県向けの特例調整交付金（暫定措置）、特別調整交付金（追加激変緩和、子ども特 　 調）は確定係数の額と実際の交付額が基本的に一致するが、その他の係数については予算の執行段階で変わる可能性 　 が高く、変動幅は係数によって異なることに留意する必要がある。 ○　都道府県は、国が係数通知で示す基準の考え方を参考に都道府県統一の算定条件を定めて都道府県が予め決定すべ 　 き係数を設定する。設定された係数及びその考え方については、市町村に示すことを基本とする。

8 国保への財政支援の拡充について 修正 社保本部決定（28.12.12） 計1,700億円 （▲300億円） 保険者努力支援制度等に要する費用
【27年度～】 1,700億円 【２９年度】 1,700億円 【３０年度】 1,700億円 【３１年度】 1,700億円 【３２年度～】 1,700億円 １，４００億円 ＋ ５００億円 １，５３０億円 ＋ １７０億円 １，７００億円 ＋ ０億円 保険者努力支援制度等に要する費用 170 【ポイント①】 平成30年度以降の1,700億円の予算の確保 ⇒Ｈ30予算案で確保 1,700 1,530 500 【ポイント②】 激変緩和のための300億円を確保 30・32年度以降に活用 300 【ポイント⑤】 基金財源は平成32年度以降に活用。 財政安定化基金 300 【ポイント③】 制度施行時に1,700億円を確保 1,100 【ポイント④】 平成32年度末までに速やかに必要な積み増しを行い、2,000億円規模を確保 ⇒Ｈ30に300億円を積み増し、2,000億円規模を実現 計1,700億円 （▲300億円） 600

9 修正 普通調整交付金の算出に当たっての基礎データの考え方 平成３０年度 （確定係数） ２９年１２月 （補正後確定係数） ３０年１０月
平成３１年度 （仮係数） ３０年１２月 普通調整交付金予算見込額 ※調整交付金予算額（医・後・介） から特別調整交付金見込額と 特例調整交付金見込額を控除した額 ３０’政府予算案 （２９年１２月閣議決定） ３０’予算セット額 ３１’概算要求額 （補正後） ３１’政府予算案 （３０年１２月閣議決定） 調整対象需要額 ２８’普調算出時に 使用した額（実績） ２９’需要額（実績）×伸び率｛（３０’普調予算額（推計）　　　（公費拡充分除く）） ÷ ２９’普調予算額（実績）｝ ２９’需要額（実績）×伸び率｛（３１’普調予算額（推計） （公費拡充分除く）） ３０’需要額（推計）×伸び率｛（３１’普調予算額（推計））　 ÷ ３０ ’普調予算額（推計）｝ 基準総所得 （賦課限度額控除後） ３０’推計値 （所得・被保数調査結果） ※平成３０年８月末時点 における４月１日時点のもの ３１’推計値 ３１’推計値【改】 一般被保険者数・ 介護２号被保険者 ※平成３０年６月末時点 （速報値） ※平成31年度（確定係数）は、平成30年12月時点において把握可能なデータに基づき、平成31年度の交付見込額を推計したものであり、今後の給付実績等により、変わり得ることに留意。

10 ３０・３１年度の経営努力分（経過措置）について 追加 30・31年度の経過措置 年度 ２９年度 ３０年度 ３１年度 【交付対象】
　【交付対象】 　　　直近５年度中（平成２４～２８年度）３回以上経営努力分の交付があった市町村 　【算定方式】　 　　　経営努力分の交付実績（平均交付額）の８割相当額と、３０又は３１年度の保険者努力支援制度 　　　（市町村分）交付額の差額を補填 年度 ２９年度 ３０年度 ３１年度 補助割合 全市町村の３分の１ 平均額の８割 （６割定率＋２割傾斜） －30年度の保険者努力支援交付額 －31年度の保険者努力支援交付額 ※こうした対応を踏まえ、各都道府県においては、確保財源を有効に活用して丁寧な激変緩和措置を講じること。

11 【変更点】平成31年度納付金算定に用いる係数（高額医療費・特別高額医療費共同事業負担金）
修正 ○　平成31年度の納付金算定においては、都道府県が作成する係数及び国が示す係数において以下の点が変更となる。 （変更点を赤字下線） 項目 平成30年度 平成31年度算定 ①高額医療費負担金の見込額 （事業規模：3700億） ・　国が示すワークシートを用いて都道府県が 　推計する ・　高額医療費情報については、　国保法に基づく 　国保連合会事業の一環として都道府県へ提供 ・　国が示す係数を踏まえ、都道府県が決定する ※各都道府県において国で示したワークシートに基づき算 　 出した金額と、当初決定額に乖離が見られたため、国が統 　 一的な算定方式（過去３年の平均伸び率））の下、係数を 　 作成して通知 ・　高額医療費情報については、都道府県からの 　委託契約等に基づき国保連合会から連携 ②特別高額医療費共同事業負担 　 金の見込額 （予算額：60億） ・　国から係数として通知 　（過去3か年の医療費実績に基づき算出した 　特別高額医療費拠出金の拠出割合に応じて 　算出） ・　特別高額医療費情報については、国保中　 　央会より都道府県へ通知 　（過去3か年の交付金に基づき算出した特別 　高額医療費共同事業拠出金の拠出割合に応じ 　て算出） ※算定政令に基づき、交付金の実績に基づく算定とした ③高額医療費負担金・ 　 特別高額医療費負担金 　 調整係数 ※高額医療費等を共同負担する又は 　保険料水準を統一する場合は使用しない ・　国が示すワークシートを用いて 　都道府県が算出 　（調整係数の算出に使用する高額医療費 　　負担金は、①都道府県の推計値を使用） （調整係数の算出に使用する高額医療費負担金 　は、①国の係数を踏まえ決定した額を使用） （参考） 高額医療費負担金申請額 ・　各市町村の実績に基づき、国保連合会が算出 　したデータを、都道府県が算出 ・　国保中央会より提供される「高額医療費負担 　金算出支援ツール」を使用して、都道府県　 　が算出することも可能＜9/28提供＞ 10

12 給付費の推計 ①平成31年度の診療費の推計方法
給付費の推計　①平成31年度の診療費の推計方法 修正 ○　給付費総額の推計方法については、窓口負担区分別の「被保険者１人当たり診療費」×「被保険者数推計」×「給付率推計」 　を掛け合わせる方法をお示ししている。 ○　その上で、診療費の推計に当たっては、「前年度の１人当たり診療費」×「２年分の伸び率」による推計方法を基本としていた 　が、平成28年度は診療費の伸び率が著しく低いため、直近３年度間（平成26-29年度）の伸び率の推移を踏まえ（図①）、 　平成26-29年度の伸び率の立方根を使うことを基本とすることが考えられる。（表①） ○　加えて、仮係数（秋）時点では、30年度の診療費実績数が少ないものの(３か月分程度） 、確定係数（年末）時点では、 　当年度の診療費実績数が一定程度把握される（５か月分程度）ため、年末時点では、当年度実績の伸びの傾向（表②）を参考 　に、秋の試算時点の伸び率を補正する要否を判断することが考えられる。 ○　上記により推計した額を参考として、団塊の世代が全て70歳以上となる人口動態や保健医療機関等の診療日数等の各種構 　成要素も考慮して補正の要否も検討しつつ、市町村の合意を得た額とする。 【図①】平成26年度-29年度の診療費の 伸び率の推移 【表①】平成26-29年度の伸び率を活用 【表②】平成28-30年度の伸び率を活用 （％） 9.1% +0.1% 6.4% 5.2% +0.4% +2.2% ※○年度～○＋n年度の１人 　当たり診療費の実績を活用 　して、過去２年度分の伸び率を算定する場合、改定率補正後の実績伸び率を(2/n) 　乗する。 ―　伸び率の推移（実績） ---　傾向的な伸び率（3%） ※　（１人当たり診療費の推計方法の例）７０歳未満の一般被保険者（未就学児除く）について10月時点で推計した例。

13 一人当たり給付費・診療費の推移（市町村国保）
（参考）一人当たり診療費等の推移 一人当たり給付費・診療費の推移（市町村国保） 一人当たり 保険給付費 　　　　一人当たり 　　　　　診療費 右記以外 未就学児 ７０歳以上一般 ７０歳以上現役並み 所得者 金額(円) 伸び率(％) 平成２４年度 261,426 2.8 306,456 － 258,022 196,057 558,046 497,148 平成２５年度 268,537 2.7 315,953 3.1 265,047 195,230 ▲ 0.4 567,683 1.7 504,061 1.4 平成２６年度 276,737 325,786 272,286 196,271 0.5 572,088 0.8 508,211 平成２７年度 291,764 5.4 342,567 5.2 288,245 5.9 201,311 2.6 591,011 3.3 528,917 4.1 平成２８年度 295,725 346,767 1.2 296,546 2.9 200,395 ▲ 0.5 584,066 ▲ 1.2 527,446 ▲ 0.3 平成２９年度（推計） --- 355,453 2.5 306,338 207,407 3.5 572,061 ▲ 2.1 526,257 ▲ 0.2 （出典）国民健康保険事業年報 （注１）退職被保険者分を含まない。 （注２）１人当たり保険給付費は療養給付費、療養費、高額療養費及びその他の保険給付費の合計から算出している。 （注３）医療費には入院、入院外、歯科のほか、調剤、食事療養・生活療養及び訪問看護を計上し、療養費を含まない。 （注４）３月～２月診療ベースで算出している。 （注５）平成29年度については、11月までの実績値から右のとおり推計。｛（平成29年3月～11月の実績医療費計）／（平成29年3月～11月の被保険者数平均値）｝×（12／9）

14 平成31年度　被保険者数・世帯数の推計 ○　 被保険者数の推計については、被保険者数の減少率が年々大きくなっている（表②）ため、伸び率を過小評価することの 　 ないよう、前年度からの単年度伸び率を使うことを基本とすることが考えられる。（表①） ○　 また、より正確に推計するためには、団塊の世代（1947～49年生まれ）が、平成29年度から70歳に移行していることを考慮 して、70歳以上の被保険者数～70歳未満被保険者数の傾向的な伸び率を補正することが考えられる（下表③）。 　 ※就労による資格喪失の増加や退職被保険者から一般被保険者に切り替わることによる増加要因にも留意。 ＜表①　被保険者数の推計方法＞ ＜表②　一般被保険者数・世帯数の推移＞ ※　７０歳未満の一般被保険者（未就学児除く）について10月時点で推計した例。 （単位：人・万世帯・％） 一般被保険者数 世帯数 人数 伸び率 平成２４年度 33,080,451 - 20,435,043 平成２５年度 32,661,787 ▲ 1.3 20,311,684 ▲ 0.6 平成２６年度 32,157,595 ▲ 1.5 20,089,512 ▲ 1.1 平成２７年度 31,465,978 ▲ 2.2 19,751,707 ▲ 1.7 平成２８年度 30,483,832 ▲ 3.1 19,237,281 ▲ 2.6 (ご参考) 平成28年度後半（9-2月） 30,077,974 ▲ 4.4 19,021,061 ▲ 3.8 平成２９年度 29,174,128 ▲ 4.3 18,560,199 ▲ 3.6 平成28年度後半との比較 --- ▲ 3.0 ▲ 2.5 （出典）　国民健康保険事業月報 ＜表③　平成31年度想定される人口の増減＞ 年齢区分 想定される影響 補正 ①未就学児 --- ②義務教育就学から70歳未満 ・団塊の世代が③または④へ移行 補正することも考えられる ③70歳以上一般 ・団塊の世代が②から移行 ④70歳以上現役並み所得者 (参考）　世帯数の推計においては、被保険者数をそのまま世帯数に読み替えて推計する。この方法による場合、まず各年度の世帯数から特定世帯数の1/2及び特定継続 　 世帯数の1/4を控除した上で、推計年度の世帯数を推計する。 13

15 （参考）被保険者数の区分別推移 平均被保険者数の推移 (ご参考) 平成２４年度 33,080,451 - 26,270,816
（単位：人） 全体　 右記以外 未就学児 ７０歳以上 一般 現役並み 所得者 伸び率(％) 平成２４年度 33,080,451 - 26,270,816 1,147,139 5,244,496 418,000 平成２５年度 32,661,787 ▲ 1.3 25,728,659 ▲ 2.1 1,096,553 ▲ 4.4 5,404,681 3.1 431,895 3.3 平成２６年度 32,157,595 ▲ 1.5 25,032,703 ▲ 2.7 1,027,520 ▲ 6.3 5,639,730 4.3 457,641 6.0 平成２７年度 31,465,978 ▲ 2.2 24,501,376 955,444 ▲ 7.0 5,571,539 ▲ 1.2 437,619 平成２８年度 30,483,832 ▲ 3.1 23,904,634 ▲ 2.4 879,947 ▲ 7.9 5,294,401 ▲ 5.0 404,850 ▲ 7.5 (ご参考) 平成２８年度後半※ 30,077,974 23,534,296 881,422 0.2 5,263,654 ▲ 0.6 398,602 平成２９年度 29,174,128 ▲ 4.3 22,551,268 ▲ 5.7 795,297 ▲ 9.6 5,412,565 2.2 414,999 2.5 との比較 --- ▲ 3.0 ▲ 4.2 ▲ 9.8 2.8 4.1 （出典）　国民健康保険事業月報 （注１）　退職被保険者分を含まない。 　※　　　平成28年度9月-2月平均の数値を使用

16 α（医療費指数反映係数）・β（所得係数）の設定状況 （平成31年度秋の試算）
α（医療費指数反映係数）・β（所得係数）の設定状況　（平成31年度秋の試算） 修正 納付金の算定に当たって、年齢調整後の医療費水準を どの程度反映するかを調整する係数（α） 納付金の算定に当たって、各市町村の所得シェアを どの程度反映するかを調整する係数（β） α 1 0.9 0.7 0.5 H30都道府県数 40 - 2 4 H31都道府県数 37 β 県平均 0.75 1 H30都道府県数 45 H3１都道府県数 46 - α＝１ 市町村の年齢調整後医療費水準を 納付金の配分に反映 α＝０ 市町村の年齢調整後医療費水準を 納付金の配分に反映しない β＝ （県内の所得総額/県内の被保険者数） /全国平均の一人当たり所得 応能：応益＝50:50

17 都道府県向け国特別調整交付金・保険者努力支援制度の重点配分
修正 ○　都道府県に交付された国特別調整交付金（子ども特調・追加激変緩和措置）と保険者努力支援制度については、都道府県の保険料収納必要総額（B、医療分）の算定時に減算することを基本としているが、市町村との合意の下、都道府県の定める基準に基づき市町村に重点配分を行う場合には、以下のとおり、各市町村の納付金（d）の算定時に減算する。 都道府県分（重点配分分以外） Ａ’→Ｂで減算 都道府県分（重点配分分） ｃ→ｄで減算 Ａ’－・・・ －国・特別調整交付金（都道府県分。ただし、都道府県分のうち市町村重点配分分を除く。） －保険者努力支援制度（都道府県分。ただし、都道府県分のうち市町村重点配分分を除く。） ・・・ ＝保険料収納必要総額（Ｂ、医療分） c　－・・・ －国・特別調整交付金（都道府県分のうち市町村重点配分分。） －保険者努力支援制度（都道府県分のうち市町村重点配分分。） ・・・ ＝各市町村の納付金（d、医療分、一般分） （考え方） ※　医療費適正化インセンティブや市町村の特殊要因を考慮し、都道府県の基準に基づいて重点配分額を減算して市町村の納付金額を算定する。 （都道府県の歳入に留めて実際に交付しない。） ※　基準の定め方によっては、激変緩和の効果を期待できる。 （利点・留意点等） ・都道府県の収入事務・市町村の支出事務負担が少ない利点がある。 ・市町村の努力による負担軽減効果の実感が得られるように、都道府県は市町村に対して配分額の内訳を提示することが望ましい。 ・ｄ→ｅで減算する方法は、都道府県の支出事務・市町村の収入事務負担が増えるとともに、見込違いのリスクを市町村が負う（財政安定化基金の貸付等）こととなるため、政令上できない。

18 経過措置に伴う精算（平成31年度まで） 28年度 概算 精算 A市 B町 C村 ○ 29年度 30年度 A県 31年度 32年度
○　平成29年度分の定率国庫負担、療養給付費等交付金、都道府県調整交付金（精算を実施する場合のみ）については、市町村ごとに平成30年度に精算を行う。 ○　前期高齢者納付金・交付金並びに後期高齢者支援金及び介護納付金は、当年度に概算で算定し、２年後に精算を行う仕組みとなっているため、経過措置を設け、平成31年度までは、市町村ごとの概算額と確定額を都道府県単位で合算して精算額を計算し、当年度の概算額から控除する。 ○　定率国庫負担金については、年報Ｂ表の計上額（Ｎ年度の決算額）から（Ｎ－１）年度の精算分を排除（追加交付分は減算し、返還分は加算）し、（Ｎ＋１）年度に行われるＮ年度の精算分を加味（追加交付分を加算し、返還分を減算）する。 ● 前期高齢者納付金・交付金 ● 後期高齢者支援金 保険給付費（一般分）（Ａ） 　－ 前期高齢者交付金（注１） 　＋ 前期高齢者納付金等（注２） 　－ 退職者前期調整額 ＝Ａ’＝前期調整後保険給付費 （注１）前期高齢者交付金 ＝ 当年度概算前期交付金 － ｛（前々年度概算前期交付金 － 前々年度確定前期交付金） ＋ 調整金額｝ （注２）前期高齢者納付金 ＝ 当年度概算前期納付金 －｛ （前々年度概算前期納付金 － 前々年度確定前期納付金） ＋ 調整金額 ｝＋ 事務費拠出金額 ｃ　－ 高額医療費負担金 　　－ 特別高額医療費共同事業負担金 　　＋ （前々年度概算前期交付金 －前々年 　　　　度確定前期交付金） ＋ 調整金額 － （前々年度概算前期納付金 － 前々年 度確定前期納付金） － 調整金額 －精算分に係る公費 ＋ 地方単独事業の減額調整分 ＋ 財政安定化基金積立金 　　　　（各市町村の返済分・補填 　　　　分）（広域化等支援基金の 　　　　返済分を含む。） 　　＋ 審査支払手数料 　＝ ｄ ＝ 各市町村の納付金 　　　　　 （医療分・一般分） （後期支援金・一般分）・・・（Ａ）には精算分を反映　 B ＋ （前々年度概算支援金額 － 前々年度確定支援金額） 　 ＋ 調整金額 　 ＋精算分に係る公費 ＝　Ｃ　→ C ｃ － （前々年度概算支援金額 － 前々年度確定支援金額） 　 － 調整金額 －精算分に係る公費 ＝ ｄ ＝ 各市町村の納付金（後期支援金分） ● 介護納付金 （介護納付金・一般分・退職分）　・・・（Ａ）には精算分を反映 B ＋ （前々年度概算介護納付金額 － 前々年度確定介護 納付金額） ＋ 調整金額　＋精算分に係る公費＝　Ｃ　→ C ｃ － （前々年度概算納付金額 － 前々年度確定納付金額） 　 － 調整金額 　－精算分に係る公費 ＝ ｄ ＝ 各市町村の納付金（介護納付金分） 28年度 概算 精算 A市　B町　C村 ○ （26年度分） 29年度 （27年度分） 30年度 A県 （28年度分） 31年度 （29年度分） （30年度分） 合計額 32年度 　合計額→精算額＝ 　　　Ａ市＋Ｂ町＋Ｃ村の概算交付額 　　－　Ａ市＋Ｂ町＋Ｃ村の確定交付額 保険料収納必要額（Ｂ） ＋ 高額医療費負担金（国分等） ＋ 特別高額医療費共同事業　　　 　　　負担金 － 地方単独事業の減額調整分 － （前々年度概算前期交付金 　－ 前々年度確定前期交付金） 　－ 調整金額 ＋ （前々年度概算前期納付金 　－ 前々年度確定前期納付金） 　＋ 調整金額 ＋精算分に係る公費 ＝Ｃ ＝納付金算定基礎額

19 共同負担方式の導入状況（31年度秋の試算・30年度と同じ）
修正 ◯　高額な医療費の発生リスクは、各市町村の責によらないものと整理し、都道府県単位で共同負担方式とすることが可能。 　※高額医療費（８０万円超）、特別高額医療費（４２０万円超） 共同負担方式 導入都道府県 高額医療費共同負担方式 北海道、青森県、宮城県、山形県、長野県、三重県、島根県、徳島県、香川県、佐賀県 特別高額医療費共同負担方式 鳥取県、岡山県、高知県 ※α＝０を設定する４都道府県は、全ての医療費を共同負担するため、集計に含めていない。 出典：各都道府県国保運営方針 ◯　都道府県で保険料水準を統一する場合には医療費水準を納付金の配分に反映させないこととなるが、 　高額医療費を共同負担する場合には、「年齢調整後の医療費指数を算出する際に、当該市町村の実績 　の１人当たり医療費を用いるのではなく、高額医療費に係る都道府県単位の実績の１人当たり医療費を 　用いることも可能」としている。 （国保事業費納付金等算定ガイドライン）

20 【特別高額医療費共同負担方式導入県の状況】
共同負担方式の導入による医療費格差縮小の効果（31年度秋の試算） 修正 【高額医療費共同負担方式導入県の状況】 【単位：円】 都道府県 １人当たり医療費の格差 （共同負担方式導入前） （共同負担方式導入後） A　県 221,174 187,656 B　県 51,171 44,858 C　県 87,100 80,377 D　県 69,851 60,953 E　県 168,704 155,368 格　差 縮小効果（差額） -33,518 -6,313 -6,723 -8,898 -13,336 都道府県 １人当たり医療費の格差 （共同負担方式導入前） （共同負担方式導入後） F　県 135,543 102,150 G　県 143,350 139,718 H　県 139,737 126,598 I　 県 48,643 46,158 J　県 96,176 92,166 格　差 縮小効果（差額） -33,393 -3,632 -13,139 -2,485 -4,010 【特別高額医療費共同負担方式導入県の状況】 【単位：円】 都道府県 １人当たり医療費の格差 （共同負担方式導入前） （共同負担方式導入後） H　県 86,458 76,550 I　県 100,200 98,856 格　差 縮小効果（差額） -9,908 -1,344 ※【1人当たり医療費の格差】　⇒　３年平均の1人当たり医療費が最大の市町村と最小の市町村の差により算出。 ※（参考）医療費指数調査シート（（特別）高額医療費の共同負担の効果額）　※都道府県ヒアリング提出帳票 ◯　共同負担方式の活用により、1人当たり医療費の格差は単純平均で、高額医療費の場合には11,329円、特別高額医療費の場合には5,626円 　 市町村間の格差を縮減する効果があった。 ◯　県全体として格差は解消しているが、最大市町村において医療費が上昇する、または最小市町村において医療費が引き下がるケースがある。 　⇒格差解消につながっていない理由として、以下のことが考えられる。 　　・小規模市町村において、年度ごとの医療費の変動が大きい場合、大きく増加（減少）した年の影響を受け、共同負担の効果が限定的になっている。 　　・年齢調整後医療費指数を見ると、入院外＋調剤医療費の指数が高く、１件当たり日数も受診率も高くなっている。 　　・年齢調整後医療費に対する診療別の寄与度を見ると、入院外＋調剤医療費の寄与度が入院医療費の寄与度とほぼ同程度に高くなっている。 　　・入院外＋調剤医療費の疾病分類別寄与度を見ると、精神疾患が最も高くなっている。　　等 　⇒格差解消につながらない場合、都道府県繰入金（２号）による個別対応のほか、当該財源を都道府県繰入金（１号）に振り替えて、激変緩和財源の底上げ 　　による対応が考えられる。 ◯　主に保険者の責めによらない要因で医療費が高くなっている市町村がある場合には、αをゼロに近づける併用調整を行うことも考えられる。 　　※　α＝0.5と共同負担方式の併用調整による効果は含まれていない。

21 2.激変緩和措置

22 修正 ４段階の激変緩和措置（平成31年度） 被保険者の保険料負担が改革の前後で急激に増加することを回避するための重層的な仕組みを用意
○ 平成30年度においては、追加公費の投入(1,700億円規模)が行われるため、全体的には、平成29年度から平成30年度にかけての保険料の 伸びはほぼ抑制・軽減されることとなる。 ○ ただし、国保の財政運営の仕組みが変わる（納付金方式の導入等）ことに伴い、一部の市町村においては、被保険者の保険料負担が上昇 する可能性がある。 ○ 平成31年度において追加公費の投入規模が平成30年度とほぼ変わらないため、被保険者数の減少により、1人当たり効果額は増加する。 ○ 加えて、都道府県の平成30年度特別会計予算に決算剰余金が見込まれる場合には、当該剰余金の一部を活用することも考えられる。 　 （前期交付金等の返還財源分は留保しておく。） 被保険者の保険料負担が改革の前後で急激に増加することを回避するための重層的な仕組みを用意 ア）市町村ごとの「納付金の設定」の際の対応 ○　納付金の算定にあたって、各都道府県は、市町村ごとの医療費水準や所得水準の差を、納付金にどの程度反映させるかを定めることになるが、激変が生じにくい反映方法を用いることを可能とする。 イ）「都道府県繰入金」による対応 ○　都道府県繰入金（給付費の９％相当）の活用により、市町村ごとの状況に応じたきめ細やかな激変緩和措置を講じることが可能な仕組みを設ける。 ウ）「特例基金」による対応 ○　施行当初の激変緩和の財源を確保するため、各都道府県ごとの「特例基金」を国費により設け、これを計画的に活用することが可能な仕組みを設ける。（平成30～35年度の時限措置。基金の規模は全国で300億円【6年間で活用】） エ）「追加激変緩和財源」による対応 ○　施行当初の激変緩和財源の充実に関する地方団体からの要請を踏まえ、平成30年度から投入する1,700億円のうちの300億円を追加激変緩和財源として確保し、都道府県ごとの柔軟な活用を可能とする。（施行当初の暫定措置。平成31年度は全国で250億円【単年度で活用】）。さらに、平成31年度は、特別調整交付金による追加激変緩和措置として約100億円を継続。 ※　決算補填目的等のための法定外一般会計繰入を削減したことによる変化は緩和措置の対象外

23 暫定措置について（31年度） 修正 ○　改革施行当初の激変緩和に充てるため、平成30年度から投入される1,700億円のうち平成31年度は250億円程度を、追加激変緩和のための「暫定措置（都道府県分）」として確保する。 ○　暫定措置の配分に当たっては、都道府県間の公平性に十分配慮することとし、各都道府県の被保 険者数に応じて配分を行うものとする。 ○　当該予算については、保険料負担が著しく増加する市町村に対し、納付金計算c→dの際に重点配 分することにより、都道府県繰入金（１号分）に先だって投入することで、激変緩和を行うために 有効に活用するものとする。これにより、できる限り一定割合の伸びの抑制を図る。 　　※財源目的に鑑み、保険料負担の減少する市町村も含めて、全市町村に薄撒きすることは好ましくない。 　※　予算額は徐々に減少させるものとする。減少相当額の取扱いは、政令上、普調と特調の配分について７：２　　　 が原則とされていることも踏まえつつ、改革の円滑な施行の観点と構造上の課題を踏まえ、普通調整交付金に 配分 　※　暫定措置部分の法令上の位置付けについては、普通・特別どちらにも属さない特例交付金 平成30年度の公費の在り方について　とりまとめ （平成29年７月５日国保基盤強化協議会事務レベルＷＧ）【抜粋】 ＜暫定措置（都道府県分）＞ 　・追加激変緩和（都道府県間の公平性に十分配慮しつつ配分） 　※予算額は徐々に減少させるものとする。減少相当額の取扱いは、政令上、普調と特調の配 分について７：２が原則とされていることも踏まえつつ、改革の円滑な施行の観点も含め 検討（「財政調整機能の強化」の総額（800億円程度）は将来にわたり維持する）

24 ４段階の激変緩和措置イメージ ア．市町村ごとの納付金の額を決定する際のα・β等の設定による配慮 集めるべき保険料額 平成28年度
保険料額の急上昇 激変緩和措置 平成28年度 平成30年度 （激変緩和措置を加味しない算定方式の場合） 平成30年度 （激変緩和措置を加味した算定方式の場合） イ、エ．都道府県繰入金と追加激変緩和財源による配慮 本来の算定方式 における保険料額 ○　激変緩和丈比べの基点は、平成28年度保険料決算額 で固定する。 ○　都道府県は毎年度一定 割合を定めて、市町村ごとに都道府県繰入金の必要を判断する。 （施行当初は追加激変 　緩和財源による対応も可能。） 激変緩和 措置不要 都道府県繰入金による激変緩和措置 当該年度の保険料額 28年度 ウ．特例基金による配慮（平成35年度までの措置） 都道府県繰入金を激変緩和用として多く活用する場合、他の市町村の納付金を増加させる影響が大きいことから、激変緩和用の特例基金を活用して繰入金減少分を補填する。 また、独自に決算剰余金等の財源を特例基金に積み立てた場合には、その財源を活用して、各市町村の納付金を個別に減算することも可能。 仮にＤ市のような自治体が多数あった場合、当該県において必要となる激変緩和用の都道府県繰入金総額の推移

25 激変緩和措置の計画的・段階的な対応について
修正 激変緩和の計画的・段階的な対応について ○　激変緩和措置は、被保険者の保険料負担が改革の前後で急激に増加することを回避するための経過措置であるため、計画的・段階的に本来 の保険料水準に近づけていき、最終的に激変緩和措置を終了する必要がある。 激変緩和丈比べの基点と一定割合の設定 28年度 本来の算定方式 における保険料額 激変緩和 措置不要 都道府県繰入金による激変緩和措置 当該年度の保険料額 〇　激変緩和措置については、地域の実情に応じて、計画的・段階的にフェードアウトさせることとしているため、平成28年度の「被保険者１人あたり 　の保険料決算額」等を丈比べの基点として固定することを基本としている。（基点を変更することによって、激変緩和の対象市町村が変わるため、 　計画的・段階的なフェードアウトが困難となる可能性がある点に留意。） 〇　都道府県は、激変緩和措置の基準として、毎年度、一定割合＝自然増等＋α　を設定する。 αの値の定め方によって本来の負担水準に到達 　するまでの時間軸を制御している。 　＋αの変更幅を検討する際には、自然増や前期交付金の精算に留意するとともに、以下の事項をはじめとした、中長期的な 納付金の変動要因を考慮する必要がある。 　　 ・前年所得の著しい増加、被保険者数の著しい減少、単身世帯数の著しい増加（世帯平均被保険者数の減少）、保険者努力支援 　　　制度の評価結果、財政安定化支援事業の算定割合の見直し 　　・32年度：前期高齢者交付金等が都道府県単位で精算されること 　　・33年度：基礎控除等の見直しにより保険料に影響が生じる可能性があること 　　・34年度：団塊の世代が75歳に到達し後期高齢者に移行し始めること 　　・35年度：年度末をもって特例基金が廃止となること 　　※時期は未定であるが、骨太方針2018に調整交付金の見直しに係る記載があること。

26 平成31年度の納付金の算定方法等の検討に当たっての留意点
修正 ○　平成３１年度の納付金算定に当たっては、昨年度と同様に、都道府県と市町村の間で、激変緩和の在り方等について十分ご議論いただきつつ、秋の試算・本算定を実施することする。その際の留意点は以下のとおり。 【平成31年度納付金の激変緩和】 　○　平成31年度の納付金の検討に当たっては、 ・　２年目を迎える新たな国保制度の安定的な運営に配慮した適切な激変緩和措置と 　　・　国保運営方針等に基づくあるべき方向性への意識 　　のバランスに十分留意いただくことが重要。 　※ 激変緩和財源としては、事務レベルＷＧの議論を踏まえ、平成30年度に例外的にメニュー化した「追加激変緩和」について、診療報酬本体分の引上げを考慮し、平成31年度も一定額（100億円）を確保することとした。 【国保関係事務の共同化・統一化】 　○　各市町村の国保関係事務については、都道府県運営方針を踏まえつつ 　　・　事務処理の広域化・集約化・共同化による効率化 　　・　都道府県内統一の標準的な基準の整備等によるサービスの均質化、均一化 　　を計画的に進めていくために、市町村の取組支援を実施することが重要。

27 激変緩和後の財政負担イメージ ＜県内での激変緩和実施イメージ＞
○　納付金の仕組みの導入（α＝１、β＝県）と都道府県単位化の影響により、一部の市町村に著しい負担の増加が生じた 　ため、一定割合を１％として、それを超える部分に対し、都道府県繰入金を活用して激変緩和を実施するイメージ。 　※　自然増分は除外して、新制度導入前後の負担を比較。グラフは施行初年度を想定し、１％の負担水準を含め、時間軸の経過により変動。 激変緩和により負担は赤い線（1％増）を超えない ＜市町村の変化の要因分析＞ ○　αβの設定により、医療費水準と所得水準が高い市町村の負担が増加するとともに、都道府県単位で普通調整交付金　 　と前期高齢者交付金が交付されたことにより交付額が平均化され、所得の低い市町村と前期高齢者加入率の高い市町村　 　の負担が増加。一方、逆の状況にある市町村の負担が減少している。　※αβの設定により逆に変動する場合もある。 ○　都道府県繰入金を活用して、市町村の負担増加率を１％に抑制したため、繰入金収入の減少に伴う負担を全ての市町村 　で分かち合うこととなり、激変緩和前は現行より負担が下がる見込みだった一部市町村（図内○）の中には、激変緩和の　 　対象市町村となるケースが生じる。※特例基金を活用して繰入金減少分を補塡することで激変緩和前に戻すことも可能。 ○　負担の下がる見込みだった市町村の負担がどの程度増加するかは、激変緩和財源の所要額（規模）によるところであり、　 　激変緩和財源の規模は、激変緩和の対象となった市町村の被保険者数規模によるところである。 26

28 激変緩和の考え方（丈比べする１人当たり保険料額の算定） 修正
○　下図のとおり、「各市町村が本来集めるべき１人当たり保険料額」は保険料だけでなく、決算補填等目的の法定外繰入等を含めた財源で賄われているが、納付金の仕組みの導入や納付金の算定方法の仕組みにより、一部の市町村においては、「各市町村が本来集めるべき１人あたり保険料額」が変化し、保険料が上昇する可能性がある。このため、都道府県は、　市町村から、平成28年度決算に基づく保険料収納必要額と比べて、納付金の仕組みの導入等による保険料負担の増加影響を適切に把握した上で、必要な激変緩和措置を検討する。 ○　激変緩和措置の検討に当たっては、納付金の仕組みの導入前の「被保険者１人当たりの保険料決算額（e）」（※）と丈比べし、被保険者の実質的な負担の変化を見て、激変緩和の必要性を判断することを原則とする。ただし、市町村ごとに予算の見込み方にばらつきがある点や納付金の仕組みの導入等による影響を適切に把握する観点から、激変緩和の丈比べを「被保険者１人当たりの納付金額（ｄ）ベースの保険料決算額」 （※）で行うことも可能とする（国保運営方針の定めは削除）。なお、決算額を活用することにより、「本来集めるべき保険料総額」は、「医療給付費（+保健事業費等）－公費等」で計算することも可能である。（下図の法定外繰入等が全て要素として含まれることとなり、理論上、足し上げた額と一致する。後期高齢者支援金等、介護納付金も同様に計算することができる。） （※）後期高齢者支援金等分、介護納付金分も、市町村間の所得水準の調整によって、激変が生じる可能性があるため、医療分、後期高齢者支援金等分、介護納付金分の合計額で丈比べを行い、激変緩和措置を講じることとする。 推計年度保険料見込額（医療分・後期分・介護分の合計 ｅ又はｄ） 28年度保険料決算額（医療分・後期分・介護分の合計） 保険料 調定額 ＋ 軽減 各市町村の個別要因 法定外一般会計繰入分等 保険料調定額（収納率調整前） （現年度分・確定前期交付金による集めるべき額） 保険基盤安定繰入金決算額（収納率調整前） （保険料軽減分。保険者支援分を除く。） 法定外一般会計繰入金決算額 （決算補填等目的のもの） 財政調整基金取崩金決算額 （決算上の保険料分充当額） 前年度繰越金決算額 （予算上の保険料分充当額） 前年度繰上充用金 （単年度増加分、補正予算反映） 激変緩和の対象となり得る部分 自然増等（保険料必要額の伸び、医療費適正化による減等） ・財政調整基金の取崩や前年度からの繰越金による１人当たり保険料の上昇抑制分については、28年度分の算定基礎に加える。 31年度に財政調整基金返済分や積立分を計上する分は、算定基礎に加えない。 なお、前年度繰越金については累積分をそのまま保有している市町村にあっては、現行保険料への影響が大きくなるため、単年度分に限定する。 ・前年度繰上充用金については、前々年度（平成27年度）の繰上充用金と比較して増加する額を激変緩和の算定基礎に加える。負担の先送り分については、激変緩和の算定基礎に加えない。 ・法定外一般会計繰入金見込額（決算補填等目的）については、法定外一般会計繰入を実施していない市町村との公平性の観点から、激変緩和の算定基礎に加える。（累積赤字解消分は除く。） 都道府県が定める保険料負担の増加率（一定割合）の基本的な考え方 ＝保険料必要額の伸び（自然増）等＋α（納付金の仕組みの導入等による増加分の一部））　　※平成31年度は平成28年度から３年度分の自然増を考慮 納付金の仕組みの導入等による増加分の一部（＋α） ・28年度の保険料額は、丈比べの基点として当年度の集めるべき保険料額となるよう、26年度前期高齢者交付金精算額による影響を除くため、「28年度確定前期交付金額」を活用する。なお、都道府県が市町村との合意に基づく計算方法（28年度確定前期交付金額に調整率を乗じて補正等）による金額を用いることも可能とする。 ・31年度の保険料額の算出に当たっては、前期高齢者交付金額は31年度概算額と29年度精算額を合計して、実際の保険料負担額を算出する。 ・納付金（ｄ）ベースの保険料調定額（決算ベース）の場合には、市町村独自の取組として加算する保健事業費等の費用に充てた保険料額は含まれず、市町村の個別事情により交付される特別調整交付金等による減額もない。 27

29 激変緩和の丈比べ方式（31年度秋の試算） 修正 ①合算方式 ②個別方式 ③医療後期合算方式
○　激変緩和の丈比べ方式については、納付金ガイドライン上、1人当たり保険料総額(e)を基本として、納付金額(d)で行うことも 　 可能とした上で、具体的な方式については、 以下①～③のとおり、通知でお示ししている。 ○　激変緩和については、時間軸を置いて、計画的・段階的に縮小することが見込まれる。 ①　合　　算　　方　　式　　⇒　医療分・後期分・介護分の３保険料を合算して一定割合を超過した場合に激変緩和を講じる方法 ②　個　　別　　方　　式　　⇒　医療分・後期分・介護分それぞれの保険料区分の１人当たり保険料額で激変緩和の丈比べを行う方法 ③　医療後期合算方式　　⇒　医療分と後期分の合算額及び介護分の２区分の１人当たり保険料額で激変緩和の丈比べを行う方法 ４２県 ４県 １県 ①合算方式 ②個別方式 ③医療後期合算方式 超過額 超過額 一定割合 一定割合 超過額 一定割合 一定割合 介護 納付金分 超過額 一定割合 後期高齢者 支援金等分 超過額 一定割合 医療分 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額（納付金額） 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額（納付金額） 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額（納付金額）

30 激変緩和の丈比べ計算方法（特別調整交付金の取扱い）
修正 ○　激変緩和の丈比べ計算を行うに当たり、国の特別調整交付金の取扱いについては、以下の３つに分類して計算する。 　　特別調整交付金の交付基準に基づき、以下の①から③までの３通りの計算方法とする。 　　　①　29年度の交付額と同額を推計年度の交付額とみなす交付基準（※） ⇒　（d）から（e）を算定する際に減算する。 ②　28年度の１人当たり保険料額に交付額を足し戻す交付基準 ⇒　 28年度の１人当たり保険料額に推計年度の1人当たり交付額を足し戻す。 ③　①②以外の交付基準 ⇒　（d）から（e）への減算も推計年度の１人当たり保険料額への足し戻しも行わない。 減算 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額 （納付金額） ① 足し 戻し 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額 （納付金額） ② 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額 （納付金額） ③ （※）未就学児の医療費多額メニューと経営努力分経過措置メニューについては、31年度の交付基準（予定）に基づく推計値を活用（確定係数） （参考）未就学児の医療費多額メニューのH31交付基準（予定） 　　　　 調整基準額＝全国平均を超える未就学児の数×全国平均の未就学児医療費×１／２×１０／１０ 　　　　 ※確定係数は、２８年度国保事業年報データから３０年度特調（９／１０支援）を推計し、３１年度はその推計額を１０／１０支援した 　　　　 場合の推計値

31 激変緩和の丈比べ計算の流れ①（合算方式）
１）都道府県は、毎年度、医療分、後期高齢者支援金等分、介護納付金分それぞれについて28年度からの自然増等を考慮した一定割合を定め、市町村ごとにそれぞれ１人あたりの平成28年度保険料決算額と推計年度保険料額（納付金額）の丈比べを行う。 ２）都道府県は、毎年度、医療分、後期高齢者支援金等分、介護納付金分の合算額に対する一定割合を定め、平成28年度の１人あたり保険料決算額と推計年度保険料額（納付金額）の丈比べを行う。 ※対象被保険者数の違いによる影響を解消するため、 一般被保険者数で1人当たり介護納付金を調整計算。 ３）都道府県は、２）の一定割合超過額を１）から計算した超過総額に応じて比例按分し、２）の一定割合を超過しないよう、各保険料分に対する都道府県繰入金額（１号分）による激変緩和分の額を算出。 　　　都道府県繰入金は納付金額（ｄ）から保険料額（ｅ）を算出する際に控除するが、システム上、激変緩和後の納付金額（ｄ’）の算出も可能。 ①超過額 （合算額が超過する場合） 一定割合 超過額 医療分 一定割合 激変 緩和 一定割合 後期高齢者 支援金等分 ①と②の総額に応じて按分 医療分 激変 緩和 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額（納付金額） ②超過額 介護 納付金分 一定割合 介護 納付金分 （合算額が超過しない場合） 激変緩和の対象から除く。 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額（納付金額） 一定割合 ※激変緩和後であっても１）の一定割合を超える 　ことはある。 ※２）の一定割合を超過する額全額に都道府県 　繰入金を繰入れた結果、現状の一人当たり 　保険料額を下回る場合には、下回る部分を 　激変緩和措置の対象から除く調整を可能とする。 各保険料が一定割合を超過しない場合には、激変緩和 措置の対象にならない。 30

32 激変緩和の丈比べ計算式①（合算方式） 修正 ※31年度以降は、30年度とあるところを毎年度更新 １）－１ 保険料別一人当たり保険料額の算定
１）－１　保険料別一人当たり保険料額の算定 　①　28年度　医療分保険料総額（ｄ又はe）／28年度一般被保険者数 　②　28年度　後期高齢者支援金分保険料総額（ｄ又はe） ／28年度一般被保険者数 　③　28年度　介護納付金分保険料総額（ｄ又はe） ／28年度介護２号被保険者数 　④　30年度　医療分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度一般被保険者数（推計） 　⑤　30年度　後期高齢者支援金分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度一般被保険者数（推計） 　⑥　30年度　介護納付金分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度介護２号被保険者数（推計） １）－２　保険料別一人当たり保険料超過額の算定 　⑦　④－①×医療分の一定割合 　⑧　⑤－②×後期高齢者支援金分の一定割合 　⑨　⑥－③×介護納付金分の一定割合 ２）－１　一人当たり保険料合計額の算定 　⑩　28年度　①　＋　②　＋　28年度の介護納付金分保険料総額（ｄ又はe） ×　30年度介護２号被保険者数／30年度一般被保険者数／ 　　　　　　　　　28年度介護２号被保険者数　※介護２号被保険者数の比率の変化により激変が拡張・縮小されないよう計算。 　⑪　30年度　（医療分保険料総額＋後期高齢者支援金分保険料総額＋介護納付金分保険料総額）／30年度一般被保険者数（推計） ２）－２　一人当たり保険料超過額の算定 　⑫　⑪－⑩×合計額の一定割合 ３）－１　一人当たり保険料超過額の保険料別の按分 　⑬　⑫×保険料別の保険料超過総額により比例按分　※一人当たり超過額で比例按分すると介護２号被保険者数が少ない分、措置額が不足。 　保険料別の保険料超過総額は、⑦×30年度一般被保険者数、⑧×30年度一般被保険者数、⑨×30年度介護２号被保険者数、で計算。 ３）－２　都道府県２号繰入金による激変緩和措置総額の計算 　⑭　⑬×30年度一般被保険者数（推計）　※30年度の一般被保険者数を掛けることで、２）－１の比率の調整を戻している。 ※比率調整のキャンセル計算＝「⑬の一人当たり超過額の介護分の比例按分額」×「30年度の介護２号被保険者数」×「30年度の一般被保険者数」/「30年度の介護２号の被保険者数」　＝「⑬の一人当たり超過額の介護分の比例按分額」×「３０年度の一般被保険者数」 激変緩和を合算方式で行う場合、H30とH31の介護２号被保険者数の比率の変化により、 基点年度（H28）の1人当たり保険料額が変動する。

33 激変緩和の丈比べ計算の流れ②（個別方式）
１）都道府県は、毎年度、医療分、後期高齢者支援金等分、介護納付金分それぞれについて28年度からの自然増等を考慮した一定割合を定め、市町村ごとにそれぞれ１人あたりの平成28年度保険料決算額と推計年度保険料額（納付金額）の丈比べを行う。一定割合超過額を各保険料分に対する都道府県繰入金額（１号分）による激変緩和分の額とする。 ※31年度以降は、30年度とあるところを毎年度更新 １）－１　保険料別一人当たり保険料額の算定 　①　28年度　医療分保険料総額（ｄ又はe）／28年度一般被保険者数 　②　28年度　後期高齢者支援金分保険料総額（ｄ又はe） ／28年度一般被保険者数 　③　28年度　介護納付金分保険料総額（ｄ又はe） ／28年度介護２号被保険者数 　④　30年度　医療分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度一般被保険者数（推計） 　⑤　30年度　後期高齢者支援金分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度一般被保険者数（推計） 　⑥　30年度　介護納付金分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度介護２号被保険者数（推計） １）－２　保険料別一人当たり保険料超過額の算定 　⑦　④－①×医療分の一定割合 　⑧　⑤－②×後期高齢者支援金分の一定割合 　⑨　⑥－③×介護納付金分の一定割合 １）－３　都道府県２号繰入金による激変緩和措置総額の計算 　⑩　⑦×30年度一般被保険者数 ⑪　⑧×30年度一般被保険者数 ⑫　⑨×30年度介護２号被保険者数、で計算。 ①超過額 一定割合 医療分 後期高齢者 支援金等分 一定割合 ②超過額 介護 納付金分 一定割合 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額（納付金額） 各保険料が一定割合を超過しない場合には、激変緩和 措置の対象にならない。

34 激変緩和の丈比べ計算の流れ③（医療後期合算方式）
１）都道府県は、毎年度、医療分、後期高齢者支援金等分、介護納付金分それぞれについて28年度からの自然増等を考慮した一定割合を定め、市町村ごとにそれぞれ１人あたりの平成28年度保険料決算額と推計年度保険料額（納付金額）の丈比べを行う。 ２）都道府県は、毎年度、医療分、後期高齢者支援金等分の合算額に対する一定割合を定め、平成28年度の１人あたり保険料決算額と推計年度保険料額（納付金額）の丈比べを行う。介護納付金分については、個別に激変緩和を行う。 ３）都道府県は、医療分と後期高齢者支援金等分について、２）の一定割合超過額を１）から計算した超過総額に応じて比例按分し、２）の一定割合を超過しないよう、各保険料分に対する都道府県繰入金額（１号分）による激変緩和分の額を算出する。 　　　介護納付金分は単独で２）の一定割合を超過しないよう、激変緩和の額を算出する。 　　　都道府県繰入金は納付金額（ｄ）から保険料額（ｅ）を算出する際に控除するが、システム上、激変緩和後の納付金額（ｄ’）の算出も可能。 超過額 一定割合 医療分 （合算額が超過する場合） 超過額 一定割合 激変 緩和 医療分と後期高齢者支援金等分の超過総額に応じて按分 一定割合 後期高齢者 支援金等分 医療分 超過額 激変 緩和 一定割合 超過額 介護 納付金分 一定割合 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額（納付金額） 介護 納付金分 平成28年度の １人あたり 決算額 推計年度の １人あたりの 保険料額（納付金額） ※激変緩和後であっても１）の一定割合を超える 　ことはある。 ※２）の一定割合を超過する額全額に都道府県 　繰入金を繰入れた結果、現状の一人当たり 　保険料額を下回る場合には、下回る部分を 　激変緩和措置の対象から除く調整を可能とする。 各保険料が一定割合を超過しない場合には、激変緩和 措置の対象にならない。

35 激変緩和の丈比べ計算式③（医療後期合算方式）
※31年度以降は、30年度とあるところを毎年度更新 １）－１　保険料別一人当たり保険料額の算定 　①　28年度　医療分保険料総額（ｄ又はe）／28年度一般被保険者数 　②　28年度　後期高齢者支援金分保険料総額（ｄ又はe） ／28年度一般被保険者数 　③　28年度　介護納付金分保険料総額（ｄ又はe） ／28年度介護２号被保険者数 　④　30年度　医療分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度一般被保険者数（推計） 　⑤　30年度　後期高齢者支援金分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度一般被保険者数（推計） 　⑥　30年度　介護納付金分保険料総額（ｄ又はe） ／30年度介護２号被保険者数（推計） １）－２　保険料別一人当たり保険料超過額の算定 　⑦　④－①×医療分の一定割合 　⑧　⑤－②×後期高齢者支援金分の一定割合 　⑨　⑥－③×介護納付金分の一定割合 ２）－１　一人当たり保険料超過額の算定 　⑩　医療後期分　　（ ④　＋　⑤ ）－（①　＋　②）　×医療後期分の一定割合 　⑪　介護納付金分 ⑥　－　③　×介護納付金分の一定割合 ３）－１　一人当たり保険料超過額の保険料別の按分（医療後期分） 　⑫　⑩×保険料別の保険料超過総額により比例按分 　保険料別の保険料超過総額は、⑦×30年度一般被保険者数、⑧×30年度一般被保険者数、で計算。 ３）－２　都道府県２号繰入金による激変緩和措置総額の計算 　⑬　医療後期分 ⑫×30年度一般被保険者数（推計）　 ⑭ 介護納付金分 ⑪×30年度第２号被保険者数（推計）

36 激変緩和措置の一つのモデルと課題 +X （激変緩和モデルの前提）
　①　「自然増＋α＝一定割合」を超えて増加する保険料負担に対し、都道府県繰入金を活用して、一定割合以下に負担を軽減する。 　　　⇒　 自然増分とα分は、激変緩和措置の対象から除かれ、保険料負担となる。 　②　激変緩和措置期間を平成35年度までに限定している。 　③　αの値を自然増分と同率に設定している。　 αの適用は、31年度からと時期をずらし、新制度施行直後（30年度）の負担増に配慮。 （モデルのメリット） 　○　激変緩和期間を限定するとともに、医療給付費の自然増分のみに着目して推計するため、激変緩和の所要額を計画しやすい。 （モデルの課題） 　①　激変緩和期間の強制終了後、36年度に自然増分の伸びを超えて著しい激変が生じる可能性がある。 　②　αの値を自然増と同率に設定したことで、毎年度「自然増×２倍」の負担増が生じる。　また、給付費が急増した場合に、　 　　連動して保険料が急激に増加する可能性がある。 　③　所得水準が伸びたときの急激な負担増に対応できない可能性がある。 ・　激変緩和措置は、初めから期間を限定せず、平成35年度以降も継続できるよう中長期的な幅を持たせる。 ・　一定割合の「αの値」は、自然増分より小さい率を設定するなど、緩やかな上昇基調とするよう配慮。 ・　所得変動に伴う保険料負担の変動も緩和し、年度間の負担の平準化を図る激変緩和措置モデルとする。 ★1人当たりの年間保険料額 α超 +X 納付金の仕組み導入等による１人当たり保険料額 5,264 5,061 α 5,061 4,867 4,867 自然増＋αにおける αによる保険料増加分 4,679 激変緩和措置の対象 4,867 4,679 4,499 4,679 4,499 4,326 4,326 5,264 4,679 4,499 4,326 5,061 5,061 4,499 4,499 4,326 4,867 4,867 4,867 激変緩和後の１人当たり 保険料額（＝一定割合） 4,326 4,679 4,679 4,679 4,679 4,326 4,499 4,499 4,499 4,499 4,499 4,326 4,326 4,326 4,326 4,326 4,326 4,160 4,160 4,160 4,160 4,160 自然増＋αにおける 自然増による保険料増加分 4,160 4,160 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 H28年度 H29年度 H30年度 H31年度 H32年度 H33年度 H34年度 H35年度 H36年度 35 ※α＝１、β＝βで固定し、給付費の伸び（毎年度４％ずつ増加）、医療費指数及び前期高齢者交付金が一定であると仮定。

37 激変緩和措置モデル（イメージ） H28年度 H29年度 H30年度 H31年度 H32年度 H33年度 H34年度 H35年度 H36年度
○　新制度の円滑な施行の観点から、納付金の仕組みの導入等による激変緩和措置は、①初めから措置対象期間を限定せず、②給付費の増加や所得の変動による負担増も緩和し、年度間の平準化を図りつつ、③緩やかに上昇するような、都道府県と市町村の相互協力による複合的・総合的な対策を講じる必要がある。 　※　納付金算定の仕組みでは、年度間の所得変動による保険料の変動が均されるよう過去３年平均の１人当たり所得を活用。 ★1人当たりの年間保険料額 一定割合 所得水準が一定の市町村 都道府県繰入金による 激変緩和措置の対象 所得水準が変動する市町村 　 　一定割合＝自然増＋α（%） 自然増 αの値を金額で固定（　）すると 平行線になり、激変緩和措置は、終わらない。 激変緩和後の一人当たり保険料額 ＝一定割合 ◆一定割合を下回る激変への対応【市町村】 ①市町村財政調整基金の活用による平準化 ②実際の保険料引き下げ幅の縮減 ※市町村において実際の保険料率を引き 　下げるときは、慎重な検討が必要。 ※都道府県繰入金の活用については市町村と協議のうえ対応 H28年度 H29年度 H30年度 H31年度 H32年度 H33年度 H34年度 H35年度 H36年度 H37年度 都道府県繰入金と特例基金を激変緩和財源として活用できる期間（※特例基金は繰入金減少分の補填に活用する） 都道府県繰入金のみを激変緩和財源として活用する期間 36 ※α＝１、β＝βで固定し、給付費の伸び、医療費指数及び前期高齢者交付金が一定であると仮定。

38 都道府県繰入金（１号分）を活用した激変緩和措置のイメージ
修正 ○　これまで激変緩和の議論においては、納付金の仕組みの導入等による保険料負担の増加に着目し、その増加抑制の対策を重点的に整理してきたが、医療費水準の調整や前期高齢者交付金の都道府県単位化等により保険料負担が大幅に減少する市町村も存在する。 ○　こうした市町村間の負担の格差が大きな都道府県においては、都道府県繰入金（1号分）を活用して激変緩和を行うことが考えられるが、１号繰入金を一律に減算する現在想定する方法のみによっては、前期高齢者交付金の影響等を十分に調整しきれないため、医療費適正化インセンティブを損なわない範囲で、一定の下限割合を定め、それを下回って負担が減少する個別の市町村に対し、１号繰入金の配分額を薄める一方で、保険料が大幅に増加する個別市町村に分厚く重点配分する財政調整機能を持たせる。これは都道府県単位化に伴う市町村間の助け合いの仕組みであり、具体的には都道府県繰入金の配分による財政調整機能として、保険給付費等交付金ガイドラインの中に記載している。結果として、市町村間の１人当たり保険料額の格差縮小も図られる。 ○　下限割合の設定方法としては、例えば、分かりやすく一定割合と同率（一定割合・下限割合ともに±２％等）とすることが考えられる。　　　　　 ★平成30年度市町村毎の１人当たり年間保険料変動額（各市町村の被保険者数は同じと仮定） 都道府県繰入金（１号分）による激変緩和 激変緩和の 一定割合 28年度の1人 当たり保険料額 激変緩和の 下限割合 年齢調整後医療費指数が低く、1人当たり前期交付金等が増加 繰入金配分額 １号繰入金の 定率減算と 重点配分に よる財政調整 都道府県繰入金（１号分）の重点配分による 財政調整 都道府県繰入金（1号分）を広く薄く定率で減算する場合 37

39 都道府県における基金の全体像 （参考） ○ 納付金の剰余金は、下記の３種類の基金として積み立てることができる。 本体基金 財政安定化基金
○　納付金の剰余金は、下記の３種類の基金として積み立てることができる。 　※　独自に基金の積増しや設立を行うことは可能であるが、保険料負担への影響を考慮されたい。 収納不足市町村（基金事業対象保険料収納額が基金事業対象保険料必要額に不足する市町村）に対する資金の貸付け又は交付に充てるほか、都道府県全体で給付増が生じた場合には取崩を行う。 　　本体基金 （国保法第81条の２） 財政安定化基金 　特例基金 （国保法附則第25条） 平成30年４月１日から平成36年３月31日までの間、市町村に対する改正法の円滑な施行のために必要な資金の交付に必要な費用に充てることができる。 都道府県が　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険事業に活用できる基金 ※平成30・31年度にフロー分として活用する約500億円は、特例基金に積み立てる。 ・都道府県は、条例の定めるところにより、特定の目的のために財産を取得し、又は資金を積み立てるための基金を設けることができる。 ・各年度において決算上剰余金を生じたときは、条例又は議会の議決により、基金に編入することができる。 　都道府県が独自に設立する基金 　（地方自治法第232条の２ただし書、第241条第１項） （参考） 特例基金 又は独自基金 剰余金については、地方財政法第７条第１項に基づき、少なくとも２分の１の金額は、翌々年度までに積み立て、又は償還期限を繰り上げて行う地方債の償還の財源に充てなければならないこととされている。 取崩 積立 負担の増加抑制 ＝年度間の財政調整 剰余金 納付金 納付金 納付金 30年度 31年度 32年度 38

40 決算剰余金が生じた場合の財政安定化基金の活用について
○　自治体の財政運営は、地方自治法及び地方財政法等に基づき行うこととなる。　 ○　特別会計も地方財政法第７条の適用を受けるが、母子福祉基金のように適用されていない事業もあり、 　画一的に適用されるものではなく、ものによっては適用せずに運用することも運営主体における判断の余 　地として残されている、と解されている。 ○　県の特別会計の場合、自主財源である保険料財源における納付金の財源構成比は25％～30％であり、 　その他の70％程度は前期交付金等の依存財源となるため、決算剰余金の発生要因も主に前期交付金や 　公費となる。こうした財源については、翌々年度までに精算が行われるため、事実上、決算剰余金の１／２ 　を下回らない額を積み立てることは難しく、地方財政法第７条が想定する運用実態に該当しないことが考えら 　れる。加えて、国も納付金算定ガイドラインにおいて納付金の剰余分については、翌々年度の収入財源とし 　て充て、保険料負担を抑制するよう助言している。 　　それでもなお、自治法に基づき独自に基金を条例設置して年度間の財政調整を行うことは考えられる。な 　お、平成35年度までは、特例基金を活用して年度間の財政調整を行うことは可能である。 　（参考）　後期高齢者医療制度においても広域連合における地方財政法第７条は適用せず、精算後残金を積み立てている実態がある。