書式4 日本口蓋裂学会 音声言語分野 認定師　重点症例研修記録用紙 2019年度審査用 申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所　　属　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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1 書式4 日本口蓋裂学会 音声言語分野 認定師　重点症例研修記録用紙 2019年度審査用 申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所　　属　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2 重点症例 会 員 番 号： 申請者氏名 ： 所 属 名 ： 番 号 区 分 年 齢 診 断 名 言語療法の区分（下記参照） 1 2
重点症例　 番　号 区　分 年　齢 診　断　名 言語療法の区分（下記参照） 1 2 言語療法の区分：1）鼻咽腔閉鎖機能　2）構音機能　3）その他の言語障害 会 員 番 号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 申請者氏名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 所　属　名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

3 重点症例研修記録用紙　1−a ・区分：　　　　　　　　　 ・年齢：　　　　　　性別：　　　　　　　教育環境： ・経験施設名：　 ・診断名（医学的診断名、裂型）： ・口蓋形成術： ・一次症例： ・言語障害名： ・言語評価（評価方法とその結果） 1）鼻咽腔閉鎖機能 （1）口腔内視診

4 （2）聴覚判定 （3）ブローイング検査　 （4）ナゾメータ検査 （5）側方頭部X線規格写真所見

5 （6) 鼻咽腔ファイバースコープ所見 （7）鼻咽腔閉鎖機能の総合的判定 2．構音検査 3．その他

6 ・問題点: ・言語療法の方針（評価結果と対応すること）: ・言語療法の内容:

7 ・他領域との連携体制： ・その他　特記事項：

8 重点症例研修記録用紙　2−a ・区分：　　　　　　　　　 ・年齢：　　　　　　性別：　　　　　　　教育環境： ・経験施設名：　 ・診断名（医学的診断名、裂型）： ・口蓋形成術： ・一次症例： ・言語障害名： ・言語評価（評価方法とその結果） 1）鼻咽腔閉鎖機能 （1）口腔内視診

9 （2）聴覚判定 （3）ブローイング検査　 （4）ナゾメータ検査 （5）側方頭部X線規格写真所見

10 （6) 鼻咽腔ファイバースコープ所見 （7）鼻咽腔閉鎖機能の総合的判定 2．構音検査 3．その他

11 ・問題点: ・言語療法の方針（評価結果と対応すること）: ・言語療法の内容:

12 ・他領域との連携体制： ・その他　特記事項：