菊池 均 y@kkch.net 名鉄病院 予防接種センター トラベルクリニックの運用と実際 菊池　均 y@kkch.net 　名鉄病院 予防接種センター 2019/10/25 富山渡航医学講演会　 ＣＯＩ：　該当ありません。

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1 菊池 均 y@kkch.net 名鉄病院 予防接種センター
トラベルクリニックの運用と実際 菊池　均 　名鉄病院 予防接種センター 2019/10/25 富山渡航医学講演会　 ＣＯＩ：　該当ありません。

2 名鉄病院　予防接種センター 海外渡航者前ワクチン接種 定期予防接種 留学前接種 赴任家族に定期接種 が必要

3 情報源 渡航医学先進国の知識を日本の状況に適用する 予防接種ガイドライン（毎年更新） 予防接種の手引き 近代出版
予防接種の手引き　近代出版 感染症予防必携　日本公衆衛生協会 予防接種に関するＱ＆Ａ集　日本ワクチン産業協会　（2018がウエブ公開） 海外渡航者のためのワクチンガイドライン/ガイダンス2019 横浜市衛生研究所　各国の予防接種　：　１１４か国の定期予防接種 WHO International travel and health　 Country List : 黄熱、マラリア要求詳細。各国がWHOに報告。あたらずとも遠からず。 Disease distribution maps : 感染症常在地域マップ。渡航者説明用に印刷しておく。 CDC Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases 通称 Pink book　（ウエブ公開）　米国の予防接種マニュアル。appendixに実用資料多数。 CDC Travel : 国別情報：　Destinations CDC Vaccine :

4 情報源：　教科書

5

6 予防行動 昆虫を防ぐ： 動物咬傷を防ぐ： 飛沫感染、接触感染を防ぐ 経口感染を防ぐ
昆虫を防ぐ：　 防虫剤(DEET,ペルメトリン Permethlin)、殺虫剤、蚊帳、網戸 高層階に居住。エアコンで室温を下げる 水たまり、空き缶、古タイヤ、植木鉢の受け皿などの水を処理 動物咬傷を防ぐ： 野生動物に手を出さない。急に走って逃げない。 子供によく教えておく。咬まれたら叱らない。 特にサルは凶暴。 飛沫感染、接触感染を防ぐ マスク、手洗い、うがい 経口感染を防ぐ Cook it, Peer it, or Leave it. 加熱か、皮をむくか、ボトル・缶をあけるものは安全。他はリスクあり。 消毒薬での水の消毒

7 暴露前接種と暴露後接種 暴露前接種： 健康時に接種し、感染時に備える。 暴露後接種： 感染後に接種し、発病を防ぐ。 狂犬病： 麻疹、水痘：
暴露前接種：　健康時に接種し、感染時に備える。 暴露後接種：　感染後に接種し、発病を防ぐ。 狂犬病：　 暴露後接種は、ウイルスが神経に入る前に免疫をつけてウイルスを排除することが目的。 暴露前接種は、ブースター効果を保証することが目的。 麻疹、水痘： 感染暴露後７２時間以内にワクチン接種する。 Ｂ型肝炎： 暴露後速やかにワクチンと抗Ｂ型肝炎γグロブリンを投与する。

8 日本はワクチン後進国 海外の教科書がそのまま適用できない。 認可されているワクチンが少ない。
MMR、腸チフス、ダニ脳炎、Tdap 供給量が足りない：　急激な需要増加に対応できない。 狂犬病（暴露前接種は割当制）　→　 Rabipur® GSK　 麻疹や風疹流行時 新たに認可されると値段が上がる 不活化ポリオ、髄膜炎菌 国内のみ流通、国際標準ではない 海外製品との互換性データが乏しい（狂犬病） 新しい接種方法が導入されず不便（Ａ型肝炎、狂犬病） 定期予防接種が諸外国と違いすぎる。 0，1才は改善したが、5才のMMR、Tdap,IPV、11才のTdapがまだない。 ワクチン禍に異常に敏感

9 ワクチン輸入で対応。 平行輸入代行 (MONZENなど)
長所： 未認可ワクチンも接種可能。 （クリニックレベルで見れば）供給が潤沢でワクチン不足のリスクが少ない。 渡航先での接種継続が容易。 有効期限が長いものが多い。 単価は、国産より安いものが多い。 欠点： PMDAの補償がない。 入荷に２～４週間かかる＝季節ものは難しい。 100本単位で送料がかかる　→　少量輸入は割高。 ラベルや添付文書が英語。 在庫リスク大。

10 ワクチン選択時の判断条件 過去の接種歴 （定期予防接種を含む） 出発までの時間 渡航先、渡航期間 現地でのリスク活動
過去の接種歴　（定期予防接種を含む） 母子手帳で接種歴を確認。(可能なら)→DTP, ポリオ,日本脳炎 わからなければ、定期接種の年表から推測。 出発までの時間 せいぜい1カ月程度のことが多い。同時接種は必須 ３回が間に合わなければとりあえず２回。3回目は少し前倒しするか、一時帰国時か、現地で。 渡航先、渡航期間 流行情報：WHO DON、外務省、FORTH, ProMEDなど 常在疾患：WHO ITH, Fit for travel、TropiMED®など 現地でのリスク活動 外傷のリスク、乏しい医療資源の国　→　破傷風、B型肝炎 ボランティア植林、冒険活動 VFR（Visiting Friends and Relatives): 現地の友人親戚訪問

11 ワクチンの選択条件 年齢： 過去の接種歴に関係する。 滞在期間： 長期の方がリスクが累積する。 活動内容： 過去の接種歴： 費用
年齢：　過去の接種歴に関係する。 滞在期間：　長期の方がリスクが累積する。 活動内容： 屋内仕事→　比較的安全 屋外仕事→　事故、動物咬傷、他 ボランティア→　不衛生な環境、多岐な活動、辺地の活動 ＶＦＲ（友人親族訪問）→　不衛生な環境、断りにくい状況 冒険旅行→　種々の危険性、乏しい医療環境 インターンシップ→業務内容に依存。 過去の接種歴： 免疫記憶があればブースター１回。 母子手帳、ワクチン記録は一生の財産。特に抗体を測れない物は重要 費用 安全な医療が確保できるなら、 治療可能な疾患は予防しない考え方もある。 疾病による逸失利益も考慮する 安全な医療が確保できない場合には とにかく罹患しないように。

12 ワクチン要求の種類 Required vaccine : 要求されるワクチン Routine vaccine : 定期予防接種
要求国への感染症流入を防ぐための社会的要求。 接種を拒否すると入国を許可されないこともある。 Routine vaccine : 定期予防接種 WHOのEPI（Expanded Program on Immunization) で基本を定め、各国はこれに準拠して定期予防接種を行っている。就学時には定期予防接種の実施を求められる。 Recommended vaccine : 自己予防、任意 自己防衛のために任意で接種。 過去の接種歴や現地での活動内容などを元に、任意で選択する。 予防するか、罹患してから治療するかの選択。

13 Required Vaccine 本人（ゲスト）の安全よりもホストの安全のため要求。 入出国時要求 入学時要求 流行時臨時要求
感染した渡航者から流行が持ち込まれることを防ぐ。 WHO International Health Regulation (IHR) で規定。現在2005年版。 WHO International Travel and Health (ITH) ホームページで公開 黄熱：　東海／北陸では、セントレア中部空港検疫所支所のみで扱う。 媒介蚊は存在するが、ウイルスは存在しない国：ウイルスが持ち込まれ流行が開始することを防ぐ為、流行国からの入国者に対し接種証明書提示を要求することができる。 媒介蚊もウイルスも常在し、国民の接種率が低いなど、いつ流行が始まってもおかしくない国：　全ての入国者に接種証明提示を要求することができる。 媒介蚊の存在しない国では、要求しない。 WHO International Travel and Health ／　検疫所FORTHホームページ ポリオ： 国外への感染拡大を起こしているパキスタンでは、4週間以上の滞在者に対し出国時に、過去1年以内のポリオワクチン接種を要求している。（実際には実施されていないっぽいというのがご愛敬） IAMAT POLIO の情報がわかりやすい 入学時要求 学校内での流行を防ぎ、学校の安全を守るために要求。 USA、カナダのオンタリオ州での要求が厳しい。 一時期イタリアも厳しかったが、今は緩くなった。 流行時臨時要求 麻しん： 2003年のマーシャル諸島のマジュロ環礁での麻疹流行時には、入国者や、6ヶ月～30歳までの全ての乗船者に予防接種証明の提示が要求された。流行の終焉とともに解除された。

14 Routine Vaccine 定期接種は、WHOがposition paperとして標準スケジュールを公開。各国が自国用にアレンジして導入。 各国の定期接種スケジュールは、横浜市衛生研究所参照 横浜市衛生研究所　各国の予防接種 114か国の情報あり。随時追加中。中国が追加になった。 米国では定期接種が入学時要求になっているので重要。 CDC Vaccines and Immunizations CDC By ageとCatch up scheduleが重要。 Catch up scheduleが詳細に規定されているのは素晴らしい。 State Vaccine Requirements – National Vaccine Information Center State-by-State: Vaccinations Required for Public School Kindergarten

15 Recommended Vaccine 自分の身を守るための任意のワクチン。狭義のトラベラーズワクチン。 頻度が高く、中等症～重症の疾患
インフルエンザ A型肝炎 麻疹、風疹、おたふくかぜ、水痘 マラリア　（予防薬）　 頻度は低いが重症化／慢性化する疾患 黄熱 狂犬病 B型肝炎 破傷風 日本脳炎、ダニ脳炎 ワクチンや予防薬のない疾患は、予防行動で防ぐ デング、チクングニア、ジカ MERS、エボラ、など

16 接種部位 出典：予防接種ガイドライン

17 皮下注射 出典：Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases 13th Edition (2015) Chapter 6, CDC Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases The Pink Book: Course Textbook - 13th Edition (2015)

18 筋肉注射 出典：Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases 13th Edition (2015) Chapter 6, CDC

19 筋肉注射の注意点 ワクチンでは やっちゃダメ！ 肩峰下滑液包注射に ならないように！ 体格に応じて、刺入 深さを調節 刺す時の感触を 大切に
患者の体が逃げると こうなりやすい 体格に応じて、刺入 深さを調節 １インチにこだわらない 刺す時の感触を 大切に ワクチンでは やっちゃダメ！ 六号通り診療所所長のブログより引用

20 異なるワクチンの同時接種の方法 短期間で複数のワクチンを接種するには同時接種が必須 日本方式 （守りましょう）
ワクチンどおしを混ぜてはダメ。 日本方式　（守りましょう） 医師の判断で同時接種が可。同じ日に打つ。 本数規定はない。２～４本が楽。２．５ｃｍ以上間隔を取る。 生ワクチン接種後は、27日以上空ける。４週間目に接種可。 生ワクチン以外の接種後は、6日以上空ける。１週目に接種可。 WHO方式　（やむを得ないときのよりどころ） 生ワクチンどおしは、同時または27日以上空ける。 不活化ワクチンはいつ接種してもよい。 接種部位は２．５ｃｍ以上間隔を取る。

21 複数回接種の間隔 生ワクチン： 不活化ワクチン、トキソイドの基礎接種： 過去の不完全接種後の対応 １回毎の接種が独立している。
生ワクチン：　 １回毎の接種が独立している。 同一ワクチンは６週間以上あける。 不活化ワクチン、トキソイドの基礎接種： ０，１Ｍ，６～１２Ｍのものが多い。 接種間隔を極端に短縮しない。 接種間隔が延びるのは良い。（私案：おおざっぱに４倍程度まで？） 過去の不完全接種後の対応 抗体価測定が理想 とりあえず、接種回数を満たす。 免疫原性が低いワクチンは抗体接種で確認を。（Ｂ肝）

22 接種の注意点 西暦で記録 既往歴・現症 接種記録を残す 現在の症状（体温３７．５度以下） アレルギー、免疫抑制状態の確認 過去の接種歴の確認
母子手帳に記録 記録カードを作る 接種者サインをする

23 接種部位と接種方法 接種部位と効果は、皮内＞筋肉≧皮下≫脂肪組織 皮下注射： 筋肉注射： 接種の注意点：
日本ではワクチンはほとんどが皮下注。 海外では、筋肉注射が多い。 皮下注射： 上腕上３分の１　外側 or 前面　 上腕下３分の１　後面（肘の近く） 大腿中３分の１　前面外側 筋肉注射： 上腕　三角筋 大腿中３分の１　前面外側　（外側広筋） 接種の注意点： 肩峰から３横指下以下。上から下へ打つように。（関節腔を避ける） 大腿前面外側＝外側広筋。

24 こどもの渡航で検討すべき点 出産をどっちで行うか？出産後いつ渡航するか？ 接種スケジュールはどちらの国のスケジュールにするか？
渡航先で安全に接種できるか？費用負担は？混合ワクチン？ 多くの国は住民登録で定期接種は無料になるが、USAはUSAの医療保険に入らないと無料にならない。 接種スケジュールはどちらの国のスケジュールにするか？ DPT,Hib,PCVは２，４，６か月か?　DTP-IPVとHibの接種回数を同じにするか？日本で少しでも多く接種するか？ 横浜衛生研究所「各国の予防接種 」参照 現地ではどこで接種するか？ 現地で安全に接種できるか？　接種のために日本に帰国するか？ ワクチン接種の記録を英文で！ 母子手帳に西暦で記載、英語を併記　 英文接種証明書の作成 USAに行くときは、BCG接種歴の明記を。接種日不明の場合は瘢痕で接種を確認し接種歴の記述を。 常在疾患、非常在疾患をいつ接種するか？ 日本脳炎、髄膜炎菌

25 Birth Certificate 子供の“Birth Certificate”が必要になることがある。 法的な父と母を示すもの。
日本では「戸籍謄本」「戸籍　全部事項記載」に相当。 英文でないと通用しない。正式には、英訳は行政書士が行う。 役所は英文の戸籍謄本を発行しない。 母子手帳の「出生記録」とは異なる。

26 USAの入学時要求と結核 USAでは、保育園施設から高校まで、入学時に定期接種を受けていることが学校法で義務付けられており、接種が終わるまで入学が許可されない学校もある。大学もそれに準じて要求がある。 接種スケジュール、キャッチアップスケジュールはCDCのvaccineサイト 米国ではＢＣＧは行わず、ツベ陰性が普通。ツベで結核診断できるようにＢＣＧを接種しない。 米国で、小学校～大学で、入学時にツベルクリンが行われ、陽性を結核と誤診され、抗結核薬治療を指示されることがあり、問題になる。 日本で、渡航前にツベルクリンを行い、４８～７２時間後に膨疹の長径を記載する。１０ｍｍ以上で陽性。陽性なら胸部X線を撮り診断書をつける。８ｍｍ以上ならX線とっておいた方が無難。 結核スクリーニングは、入学の1年以内または6か月以内のものが要求される。幼児期のツベは無効。特に幼児期のツベはその後BCGを接種しているので、USAでツベ陽性になると結核と誤診される。 ハワイではUSAのライセンスを持っている医師が行うことを要求することが多い。 2013年にWHOの結核高度汚染地域指定から日本が外れた。大学を中心に結核スクリーニングを要求しなくなってきている。 2017年にCDCがBCG接種歴のある人の結核スクリーニングはツベでなくてIGRAを推奨 学校の担当者は、よく分かっていないまま、ルールに従ってやっている。 留学業者はもっと分かっていない。

27 USAでの学年 Day Care : 保育施設 Head Start： 低所得者向け幼稚園 Kindergarten : 幼稚園
1st grade : 小学校1年生 7th grade : 中学1年生相当 10th grade : 高校1年生相当 12th grade : 高校3年生相当 K-12 : 幼稚園から高校まで

28 USAでの一般的ワクチン要求 DC～12までは、School Lawでワクチン接種が法的に義務。
0才：　DTaP,Hib,PCV,HB,Rot,IPV 1才：　DTaP,Hib,PCV,HB,MMR,VZV 4-6才： DTaP,IPV,MMR,VZV 11才： Tdap, MCV4 16才： MCV4 麻疹、風疹、おたふくかぜ、水痘は、ワクチンを規定回数接種しているか、抗体陽性であればＯＫ。 大学は自治が認められているので、大学独自に決めている。 HBは 1-2間は4週以上、1-3間は16週以上の間隔必須。 HAは、要求される場合には6か月以上の間隔で2回

29 USA留学 当院での一般的パターン 初回： IPV,Tdap,HB,MMRV検査,T-SPOT or ツベ 2日後： ツベ判定
4週後：IPV,HB,MCV4,＋α,証明書発行 5か月後（最低16週以上）：HB3, 証明書差替え ツベの判定はIndurationをmmで記載する。 ツベは、1年以内の要求が多く、6か月以内のこともある。 ツベ陽性の時には胸部XP 胸部XPは、英文レポートを別につける。 検査結果は、英文伝票を別につける。 BCG接種日をかならず記載する。接種日不明ならBCG瘢痕を確認し、接種歴が確認されたことを記載し、ツベ陽性がBCGの結果であることを示す。

30 カナダの入学時要求 カナダは下記2州のみ要求あり。 他の州は、入学時接種要求はない。 それ以外の国は、厳しくないことが多い。
オンタリオ州（トロントのある州） ニューブランズウィック州　（東海岸） 麻疹、風疹、ムンプス、ジフテリア、破傷風、ポリオの要求あり 他の州は、入学時接種要求はない。 それ以外の国は、厳しくないことが多い。

31 ワクチン接種用カレンダー 予防接種センターホームページ

32 計画表

33 地域別のワクチン候補 東アジア、東南アジア： ABJT MMRV R 南アジア、中央アジア： ABJT チフス MMRV R
アフリカ：　 ABT チフス　髄膜炎 黄熱 R MMRV マラリア 南米：　 ABT チフス　黄熱 R MMRV 西欧、北米 BT MMRV 東欧、ロシア ABT MMRV ダニ アメリカ高校留学： Tdap,MCV4,MMRV,結核,IPV,AB アメリカ大学留学： Tdap,MCV4,MMRV,結核

34 ワクチン選択パターン例 ●国の発展レベルで考える疾患 低開発国： Ｂ型肝炎、Ａ形肝炎、破傷風、マラリア、狂犬病、 腸チフス、コレラ
　低開発国：　Ｂ型肝炎、Ａ形肝炎、破傷風、マラリア、狂犬病、 　　　　　　　　腸チフス、コレラ 　途上国：　　Ａ型肝炎、破傷風、Ｂ型肝炎、チフス 　先進国：　　破傷風/DPT/Tdap、Ｂ形肝炎 ●地域別で考える物 　アフリカ熱帯：　黄熱、マラリア、狂犬病、ポリオ 　中南米熱帯：　黄熱、マラリア、狂犬病 　南アジア：　　　日本脳炎、ポリオ、マラリア、狂犬病 　東南アジア：　日本脳炎、狂犬病 　東欧～ロシア：ダニ脳炎 　メッカ巡礼：　髄膜炎菌 ●渡航スタイルで考える物 　妊娠・育児：　麻疹、風疹、おたふくかぜ、水痘、百日咳(DPT) 　高齢者：　肺炎球菌、インフルエンザ

35 接種パターン： 途上国長期滞在 パターン １(S43以前生まれ) パターン２ (S44以降生まれ、22才以上) 地域別例
接種パターン：　途上国長期滞在 パターン １(S43以前生まれ) ＋0d：　A1、Ｂ１、Ｔ１ ＋4w：　Ａ2、Ｂ2、T2 ＋6M：　Ａ3、Ｂ3、T/dtp3 パターン２ (S44以降生まれ、22才以上) ＋0d：　Ａ１、Ｂ１、T/Tdap/dtp ＋4w：　Ａ2、Ｂ2 ＋6M：　Ａ3、Ｂ3 地域別例 アジア　A,B,J,T/dpt,　(MMRV血液検査,２回目で＋α) アフリカ A,B,T/dtp,Rab,Typ,Men,YF,(MMRV血液検査,２回目で＋α) 南米 A,B,T/dtp,Typ,YF, (MMRV血液検査,２回目で＋α) 北米 T/dpt,B, (MMRV血液検査,２回目で＋α) ヨーロッパ T/dpt,B,ダニ (MMRV血液検査,２回目で＋α)

36 接種パターンアレンジ： アフリカ熱帯と中南米熱帯なら黄熱 熱帯の森林部・辺地はマラリア・狂犬病 中国～インドにかけては日本脳炎
南アジアとナイジェリアなどのポリオ流行地はポリオ追加 温帯の冬シーズンならインフルエンザ 65才以上の高齢者は肺炎球菌(23価) 子供のコミュニティに入るなら麻疹風疹ムンプス水痘百日咳 不衛生な環境なら腸チフス アフリカサブサハラなら髄膜炎菌 欧米の寮に入るなら髄膜炎菌

37 接種パターン： 先進国長期滞在 標準は無いが、米国の成人の定期接種を参考に。 Ｓ４３以前生まれ Ｓ４４以降生まれ アレンジ：
接種パターン：　先進国長期滞在 標準は無いが、米国の成人の定期接種を参考に。 Ｓ４３以前生まれ ＋0d：　Ｔ1 / Tdap ＋4w：　Ｔ2 ＋6M：　Ｔ3 Ｓ４４以降生まれ +0d Tdap / dtp / dt （麻疹、風疹、ムンプス、水痘） アレンジ： 南欧や米国南部、アラスカなどはリスクに応じてＡ型肝炎もあり。 血液、体液と接するならＢ型肝炎 欧米でも狂犬病は存在する。曝露後接種の説明を。 ヨーロッパ～ロシアの森林部はダニ脳炎 麻疹風疹おたふく水痘は20才以上で1回接種(米国)

38 各　論

39 忘れちゃいけない三疾患！ 黄熱 （アフリカ、南米の流行国） 熱帯熱マラリア （西アフリカ、中央アフリカ、熱帯） 狂犬病 （ほぼ全世界）
黄熱　（アフリカ、南米の流行国） 要求を満たさないと入国できない 　⇒　検疫所に早めに電話。　 初感染で３０～５０％の死亡率 熱帯熱マラリア　（西アフリカ、中央アフリカ、熱帯） 抗マラリア薬で治療しないと重症化→死亡 ワクチンは、まだ、ない。 発病後早期なら、抗マラリア薬内服でなおる。 ⇒　予防するか、発病したら治療するか？ 狂犬病　（ほぼ全世界） 発病したら、９９％助からない。 暴露後接種で、発病予防できる。 ⇒　暴露前接種するか、暴露後接種するか？

40 黄熱 Required vaccine。 常在国：資料 / WHO ITH / FORTH 参照 流行形態：
ネッタイシマカが媒介。初感染の死亡率３０～５０％ 平常時は森林で霊長類間で感染循環（森林型流行） 都市部にウイルスが持ち込まれると爆発的に流行が発生する。（都市型流行）

41 黄熱の入国時要求 要求の主目的は自国に病原体を持ち込まないため。 接種要求国には、国際予防接種証明書を提示しないと入国できない。
媒介動物が存在するが流行が起きていない国では、流行国から病原体を持ち込まれることを回避したい。 接種要求国には、国際予防接種証明書を提示しないと入国できない。 証明書は接種１０日後から有効 以前は有効期限10年だったが、2016年7月から一生有効に変わった。 ただし、流行しているなら接種しても良い。 国際予防接種証明書は、政府認定機関が発行 日本では検疫所と検疫衛生協会がほぼ独占 禁忌証明は、一般医療機関で作成後、検疫所の印をつくのがベスト。ドクターサインでもおそらくOK。 黄熱ワクチンは、検疫所でのみ接種可能。集団接種。→　早めの紹介 一般医療機関では入手できない。

42 黄熱地域　２０１０年 黄熱常在地域 黄熱要求国 出典：WHO international travel and health homepage

43 黄熱ワクチン YF-VAX® 生ワクチン。1回接種。皮下接種。 国際接種証明書は、一生有効 (2016年変更)。
流行地に行く場合には10年を目途に追加接種。 副反応 感染症状として、1週間程度後に発熱、頭痛10％ 神経向性副反応、内臓向性副反応が100万人に1人 禁忌・慎重投与：　9ヶ月齢未満、重度の卵アレルギー 禁忌証明は、一般医療機関で発行可能。 注意接種：　高齢者、妊婦、授乳婦 日本では、サノフィパスツールが検疫所と検疫衛生協会と関連施設にのみ供給。添付文書は同社のＨＰにある。 流行地に入らない高齢者などは禁忌証明が有効かを確認するよう説明する。 2019年8月に、１バイアル5人用→1人用に製剤が変更になった。

44 狂犬病 致死的な疾患。 患者報告数が多いのはインド 媒介動物はイヌだけではない。 かまれる前にワクチンを打つ方法＝暴露前接種
発病したらほぼ100％死亡。 患者報告数が多いのはインド 媒介動物はイヌだけではない。 アジア・アフリカ：イヌ アメリカ：　アライグマ、吸血コウモリ ヨーロッパ：　キツネ かまれる前にワクチンを打つ方法＝暴露前接種 かまれた後にワクチンを打つ方法＝暴露後接種 海外でかまれて、暴露後接種をするかどうか迷ったら、接種する。 暴露後接種の判断について 日本は狂犬病清浄国。日本で咬まれた場合、通常狂犬病ワクチンは不要だが、 外来種（アライグマ）に咬まれた場合、外航船のクルーの犬だった場合、 出自不明の輸入動物に咬まれた場合、などなど、迷うことも多い。 迷ったら、接種する。（あとからとりかえしつかないため）

45 狂犬病流行地図 出典：WHO international travel and health homepage

46 狂犬病ワクチン 2019年7月 Rabipur が発売。筋肉注射のみ。(皮内接種法は未認可）
世界標準のプロトコルがようやく使えるようになった。 出荷量はこれまでのKMBと同程度なので、暴露前には不足。暴露後は可能。 咬まれる前の接種＝暴露前接種(pre-exposure) WHO2010方式:0,1w,3-4w　 WHO2018方式： 0,1w-1Y 　← WHOのPosition Paperで、2回にする推奨。 咬まれた後の接種＝暴露後接種(post-exposure) WHO2010方式： 曝露前接種歴ありの場合： 　　　0,3d 曝露前接種歴なし／不完全の場合：　0,3,7,14,28d (essen方式)　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0,7,21d 初回は2本接種　(Zagreb方式, 中国で普及) WHO2018方式： 暴露前接種歴ありの場合：　0,3d または 0d(皮内4か所接種) 暴露前接種歴なし／不完全の場合：　0,3,7,14-28d またはZagreb方式 発病後の治療方法＝なし。ほぼ１００％死亡 ミルウォーキープロトコル？ 日本でのワクチン不足問題 平成１８年に、日本人２人がフィリピンで狂犬病に感染し日本で発病し死亡した。その後狂犬病ワクチン供給が不足。

47 狂犬病ワクチンの互換性について 近代的製法の狂犬病ワクチンは製法により分類される。
Human diploid cell vaccine (HDCV) Rabivac Purified vero cell vaccine (PVRV) Verorab, Imovax , Rabies vero Purified chick embryo cell vaccine (PCECV) Rabipur ,狂犬病ワクチン 化血研 上記3種類は互換性が確認されている。またWHOの基準力価を満たすことが示されている。 PCECV : 化血研 : 狂犬病ワクチン、Chiron/GSK : Rabipur® PCECVは、小児で発熱の頻度が高い印象がある。 PCECVはゼラチンを含有している。 日本でワクチンゼラチン問題世代が、現在２０～30代になって接種に来院する。ゼラチンアレルギー素因多いかも？アナフィラキシー注意。 PVRV : Sanofi Pasteur : Verorab® PCECVは1.0ml、PVRVは0.5mlなので、PVRVのほうが小児に打ちやすい。 古い製法は血清由来。副反応が多く効果が低いので避けるべし。

48 曝露前接種の考え方 (USA) 常時空気曝露を受ける人： 研究者、洞窟探検者： 曝露時点が不明 まれに空気曝露を受ける人： 研究所勤務者
常時空気曝露を受ける人：　研究者、洞窟探検者：　曝露時点が不明 →　防御レベルの抗体を常時維持する。 →　基礎接種後、半年毎に抗体検査、陰性なら１回追加接種 まれに空気曝露を受ける人：　研究所勤務者 →　防御レベルを２年毎に確認 →　基礎接種後、２年ごとに抗体検査、陰性なら１回追加接種。 動物曝露を受けるリスクの高い人：　獣医、渡航者 →　免疫記憶を維持する。 →　基礎接種で免疫をつける。曝露を受けたら曝露後接種２回。 日本では抗体検査ができない。 空気曝露の人は、基礎接種後１年後と、５年ごとに追加接種。 出典：　CDC Rabies Preexposure Vaccinations

49 マラリア ！ 重要 ！ 熱帯地域で広く流行。 マラリア4種類 初感染の症状： 急な熱発、高熱が持続。38.5度以上を目安。
熱帯病で急性の致死的な唯一の疾患。特に西アフリカ。 ハマダラカによって媒介。 マラリア4種類 悪性：　熱帯熱マラリア 良性：　三日熱、四日熱、卵形 初感染の症状：　急な熱発、高熱が持続。38.5度以上を目安。 熱帯熱マラリアは抗マラリア薬で5日以内に治療開始しないと重症化→死に至りやすい。 予防：　蚊を防ぐ。抗マラリア薬予防内服。 治療：　抗マラリア薬で早期治療。 重症化したらキニーネ点滴 ！　重要　！

50 熱帯病オーファンドラッグ 熱帯病治療薬研究班 オーファンドラッグ中央保管機関 国立国際医療研究センター 国際感染症センター
熱帯病治療薬研究班　オーファンドラッグ中央保管機関　国立国際医療研究センター 国際感染症センター

51 マラリア流行地図 出典：WHO international travel and health homepage

52 Pf Incidence Rate in Africa 2000-2015
人口1000人あたり年間発病者数 Pf Incidence Rate in Africa This map shows the modelled clinical incidence of Plasmodium falciparum malaria for the years 2000 – 2015 for all African countries where it is endemic. The maps shows the number of cases of the disease, per 1000 people per year. Note: For all countries, the maps of incidence shown here are derived using the 'cartographic method' based on parasite rate surveys. For eleven low-burden countries with reliable case reporting (Botswana, Eritrea, Gambia, Madagascar, Mauritania, Namibia, Rwanda, Senegal, South Africa, Swaziland, Zimbabwe), trends in clinical incidence were computed based on routine surveillance data and may not correspond to the parasite-rate derived maps.

53 アフリカの月別マラリア流行地 2月 4月 6月 8月 12月 10月 出典：mara

54 蚊を防ぐ 吸血時間： 予防方法 ハマダラカ： 夜に吸血、 ネッタイシマカ： 昼に吸血 露出部分には防虫剤を使う。汗をかいたら塗り直し。
ハマダラカ：　夜に吸血、　ネッタイシマカ：　昼に吸血 予防方法 露出部分には防虫剤を使う。汗をかいたら塗り直し。 DEET　１２％＝1時間程度有効、30％（医薬品）＝4時間程度有効 DEET　２０～５０％（海外）　４～６時間 日本では高濃度DEETは小児に使えない 米国小児学会は、30％以下DEETは2か月齢以上で安全としている。 DEET-アクリル重合 30% (Ultrathon, 3M): 12時間有効 繊維にしみこませる殺虫剤（海外） Permethrin, ペルメチリン（0.5%液につけて屋外で干す） ベニカS乳剤(2%) を4倍に希釈 肌着は避ける。 インセクトシールド(R) : ペルメチリン処理されたメッシュパーカー等。 長袖、長ズボン、肌の露出を減らす。 ３階以上に滞在。冷房する。白っぽい服。 蚊取り線香。網戸、蚊や 出典：　DuPont, Steffen: Textbook of Travel Medicine and Health, BC Decker

55 マラリア診断 マラリアに感染した時のリスクは、帰国後にある。 流行地域では、診断がつきやすい。 非流行地域では、診断がすぐにつかない。
特異的な症状は、発熱しかない。 症状の割に重症感がないことがある。 ５日程度で重症化→死亡 流行地渡航後、１ヶ月以内の急な高熱はマラリアを疑う。 診断には、簡易キット（国内未承認）を使うと良い。 全血で１５分で診断できる。 不慣れな技師がギムザ染色で顕微鏡検査するより感度が良い。

56 マラリア薬の考え方 予防薬で予防する マラロン、メファキン、ドキシサイクリン 発病したら治療する
予防薬で予防する　マラロン、メファキン、ドキシサイクリン 治療困難な状況だから予防薬？ 流行地では診断は比較的容易 流行地を離れると、診断が遅れがち。 現地に慣れるまで予防薬？ 現地に慣れたら、発病したら治療する方針に切り替える？ 流行地滞在中ずっと予防薬？ コスト、副作用 発病したら治療する 急激な悪化に対処するため、日本では入院治療が基本。 マラリアは早期なら治療可能。 殺原虫薬＝リアメット（２０１６年承認）、マラロン、メファキン 殺休眠体薬＝プリマキン（２０１６年承認） 重症マラリアは　 →　名古屋市東部医療センターへ キニーネ点滴 アーテスネート点滴 スタンバイセラピー（緊急避難） マラリア　診断治療予防の手引き(2017年)

57 アトバコン+プログアニル(マラロン®) 予防：自費 治療：保険適用 長所： 副作用がほとんどない。
渡航前日から、渡航７日後まで、毎日1回、約24時間間隔で服用。 体重40㎏以上は成人用マラロンを1回１錠。 体重１１㎏以上３９㎏以下は小児用マラロンを１回１０の位の錠数。 2016年に小児用錠剤が発売され体重11kg以上で処方可能になった。 副作用：まれ。 治療：保険適用 早期治療が重要。１日１回を３日間服用。 体重５～８ｋｇは、小児用マラロンを１日１回２錠を３日 体重９～１０ｋｇは、小児用マラロンを１日１回３錠を３日 体重１１㎏～３９㎏は大人用マラロンを１日１回１０の位の錠数を３日 体重４０㎏以上は大人用マラロンを１日１回４畳を３日 長所：　副作用がほとんどない。 欠点：　値段が高い。成人用１錠約５００円。 小児用マラロンは100錠１ボトル。

58 ドキシサイクリン（ビブラマイシン®） 予防薬として有効。 治療薬としては無効 予防量 長所： 安い。１錠約３０円
渡航前日から、渡航後４週間まで、毎日1錠 小児は体重40kg以上。（海外では小児用錠剤がある） 副作用：光線過敏。歯の黄染（小児）。消化器症状 長所：　安い。１錠約３０円 短所：　日本ではマラリア予防は適用外。

59 メフロキン（メファキン®） 予防薬としては自費診療 治療薬としては保険適用 十字の割線入り。 予防量 治療量
渡航前1週間から、渡航後4週間まで、1週間に1錠 小児は体重によって減量, 30kg～45kg : ¾ 錠 45kg～：　１錠 副作用：めまい、悪夢を見る、うつ症状が出ることがある。→　避けた方が無難 治療量 4～6錠を2回に分割して経口投与 地域、症状により、4～6錠を2～3回に分割して６～８時間間隔 30kg～45kg : 3T + 1T 45kg～60kg：　3T + 2T 60kg～ : 3T + 2T + 1T

60 Ａ型肝炎 経口感染で急性肝炎を起こす。症状は発熱と黄疸、強い倦怠感。 小児(３才くらいまで)は無症候または軽症で治癒。
大人は重症化しやすい。死亡例や慢性化はまれだが高齢ではリスクが高まる。 自然感染すると、終生免疫。 日本人の生年別抗体陽性率は、1930年以前でほぼ100%、1950年以後はほぼ0%。 水系汚染のある常在地域では流行は起きない。 住民は小児期に自然感染し抗体陽性 流行がおきた地域は、かなり衛生的 １９８８年に上海で大流行

61 Ａ型肝炎流行地図 出典：WHO international travel and health homepage

62 国別年齢別抗体陽性率 東南ア カリブ 東欧 中欧 西欧 アジア富裕 オースト 北米 日本 サブサハラ東部 サブサハラ南部 南アジア
サブサハラ西部 アジア富裕 アンデス オースト 北米 日本 WHO, The Global Prevalence of Hepatitis A Virus Infection and Susceptibility: A Systematic Review pp. 29

63 日本人の生年別抗体陽性率 出典：感染症発生動向調査、感染症研究所

64 髄膜炎菌： 莢膜を持つ 莢膜多糖体の糖鎖の構造により12種（A、B、C、D、X、Y、Z、E、W-135、H、I、K、L群）に分類される1）。
髄膜炎菌：　莢膜を持つ 髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）は細菌性髄膜炎の起因菌の1つである。 菌種 グラム陰性　好気性双球菌 大きさ 0.6～0.8μm1） 血清群 莢膜多糖体の糖鎖の構造により12種（A、B、C、D、X、Y、Z、E、W-135、H、I、K、L群）に分類される1）。 臨床的に分離される菌の90％は、A、B、C、Y、W-135群の5血清群である1）。 感染経路 主に飛沫感染1） 64 1） 竹村 弘ほか : BIO Clinica 22（2） : 55-61, 2007より作成

65 侵襲性髄膜炎菌感染症 （IMD : Invasive Meningococcal Diseases）
重篤性 1　菌血症 2　敗血症 3　髄膜炎 4　髄膜脳炎 5　ウォーターハウス・フリーデリ クセン症候群（急性劇症型） 重 1） 国立感染症研究所 病原微生物検出情報 月報 Vol.34, No.12（No.406）2013年12月発行 2） Photo reprinted with permission from Schoeller T, et al. N Engl J Med ; 344（18） : ©2001 MassachuseNs Medical Society 65

66 侵襲性髄膜炎菌感染症 （IMD : Invasive Meningococcal Diseases）の症状
4時間 ～ 5時間 8時間 ～ 9時間 12時間 ～ 13時間 16時間 ～ 17時間 20時間 ～ 21時間 24時間 ～ 24時間 ～ 発症後の時間 4 5 8 1 2 9 1 3 2 6 1 7 2 2 4 1 しゅうめい せんもう けいれん 15～16歳の患者の場合 ・頭痛 0（0-2） ・咽頭痛/鼻汁 ・口渇 4（1-39） ・全身疼痛 6（0-20） ・発熱 6（1-16） ・食欲減退 9（3-21） ・悪心/嘔吐 10（3-19） ・下肢痛 12（5-23） ・気分不良/易刺激性 12（3-25） ・傾眠 14（6-27） ・呼吸困難 15（13-17） ・下痢 16（8-26） ・項部硬直 16（6-30） ・手、足の冷感 16（6-32） ・羞明 17（5-29） ・異常な皮膚色 18（4-29） ・発疹 19（11-26） ・錯乱/譫妄 23（13-30） ・意識低下 24（19-41） ・痙攣 26（25-27） 症　状 平均発症時間 （ 四分位範囲） 発 症 感 染 ※ IMDの症状や経過は、個人差が大きいことが知られている。 66 1） Thompson MJ, et al. : Lancet 367 ; 397‐403, 2006より作図

67 侵襲性髄膜炎菌感染症 （IMD : Invasive Meningococcal Diseases）の治療法
■治療薬1）： ペニシリンGないし第三世代セフェム系抗菌薬を経静脈投与する。 ■流行拡大防止措置として接触者への予防投与1）： リファンピシンないしニューキノロン系抗菌薬が勧奨されている2）が、予防投与のガイドラインはまだない。 1） 国立感染症研究所 病原微生物検出情報 月報 Vol.34, No.12（No.406）2013年12月発行より改変 2） Tunkel AR, et al. Clin Infect Dis 39 : , 2004 67

68 IMD（侵襲性髄膜炎菌感染症）のハイリスク群
宿主因子 ● 乳児、5歳未満の小児、小児および思春期児（11〜19歳）1） ● 上気道感染症2） ● 終末補体欠損症2）　 ● 無脾症2）　 ● 脾臓摘出者2）　 ● HIV感染者2） 環境因子 ● 高密度集団/密集集団 　（寮に住む大学生、軍隊入隊者、メッカの巡礼者）1） ● 流行地域への渡航や滞在1） ● 喫煙/受動喫煙2）　 ● 感染患者との接触がある介護者および家族1） ● 髄膜炎菌を扱う企業または研究室で働くもの2） 1）Cushing K, Cohn A. Chapter 8: Meningococcal Disease. VPD Surveillance Manual, 4th Edition, 2008. 2）Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed., second printing. Washington DC: Public Health Foundation. 193, 2012 68

69 髄膜炎菌感染症の流行地域 髄膜炎菌感染症のリスクのある国 髄膜炎ベルト地帯
髄膜炎菌感染症のリスクのある国はアフリカ中央に集中しており、 「髄膜炎ベルト地帯」として知られている。 髄膜炎菌感染症のリスクのある国 髄膜炎ベルト地帯 髄膜炎菌感染症のリスクが高度の国及び地域 髄膜炎ベルト地帯 （2009 年のWHO のデータに基づく） 2011WHO international travel and health 69 厚生労働省検疫所 FORTH（2014年4月18日アクセス :

70 アジアでも髄膜炎菌感染症の散発的な流行が報告されています
■アジアで発生した髄膜炎菌感染症の 血清群と発生年（発生国別） ■アジアの流行発生国と血清群（2000年以降の発生期間を含む報告) 発生国 発生期間（年） 髄膜炎菌の血清群 A C Y W-135 B その他 日本 1974～2003 ● 1999～2004 台湾 2001～2003 韓国 2000～2001 2002～2003 (29E) フィリピン 2004～2005 インド 2005～2006 バングラデシュ 1999～2006 2002～2004 (アウトブレイク様の流行) 中国 2003～2007 2007 (X) シンガポール 1981～2000 (2000年より) マレーシア 1987～2004 インドネシア 2000 (疑い) 日本 ・B(57％)、Y(21％) 1974～2003 ・A(4％)、C(1％)、 Y(18％)、B(27％) 1999～2004 韓国 ・A、C 2000～2001 (軍部、非アウトブレイク) ・Y(9/11)、B(1/11)、 29E(1/11) 2002～2003 台湾 ・B、W-135 ＜2000 ・A(2.6％)、C(3.5％)、Y(14.8％)、W-135(26.1％)、B(47.8％) 2001～2003 フィリピン ・A 1989 ・A 2004～2005 マレーシア ・W-135、B 1987～2004 インドネシア ・B(疑い) 2000 シンガポール ・C、B 1981～2000 ＋ ・W タイ ・A(12.5％)、C(6.3％)、 W-135(6.3％)、 B(56.3％) 1994～1999 インド ・A 2005～2006 ・A(82.2％)、C(15.6％) 1985 ・B(初回記録) 1994 バングラデシュ ・A(97.7％、アウトブレイク様の流行) 2002～2004 ・B(2.3％) 1999～2006 パキスタン ・A 1998 中国 ・A、A ＜1980年代 ・A(90％)、B(10％) 1984～1989 ・C(合肥市) 2003～2007 ・X(初回記録) 2007 モンゴル ・A、B 1994～1995 ベトナム ・C 1977～1979 ・A(疑い) ネパール ・A 1993～1994 青字：局所的な流行　橙色：広範囲の流行　赤字：アウトブレイク ●：局所的な流行　●：広範囲の流行　●：アウトブレイク SPJP.MENAC Vyse A, et al.：Epidemiol Infect 139(7)： , 2011より作成　

71 メッカ巡礼者への要求 サウジアラビアでは、メッカ巡礼者 (Hajj, Umrah)の入国VISA申請の際に、３年以内の４価髄膜炎菌の接種を要求、インフルエンザワクチンを強く推奨。 Hajjは８～１０月に行われる。 インフルエンザワクチンを 在庫しておく必要あり。 71 71

72 髄膜炎菌ワクチンの接種 米国： １１～１２才と、１６才以上で、MCV4を定期予防接種。
School Law制定後に流行が起きたため、要求には入っていないが、学校側から強く推奨される。実質的に、要求あり。 ヨーロッパ：　１才頃に髄膜炎Cを接種、１１歳頃にMCV4を接種。 サウジアラビア：　メッカ巡礼VISA申請の際に、ACYW４価髄膜炎菌ワクチン要求 日本では、 防衛大学校入学時にMCV４を接種 警察学校入学時にMCV4を接種。 入学前の勤務地での接種を行っている。 大学の入学生、入寮者、留学生への接種 マスギャザリングでの接種

73 A型肝炎ワクチン エイムゲン 0,2-4w,6Mで接種。 エイムゲンとHavrixの互換性は、エイムゲンがHavrix720より少し弱い程度である。 エイムゲンが不足した時にHavrixの半分量で継続したところほぼ同等の抗体上昇。 →　エイムゲンはHavrix720とほぼ同等。 菊池　均：Ａ型肝炎ワクチン（エイムゲンとHavrix）接種後の抗体かと互換性に関する検討【短報】 日本渡航医学会誌　Vol 9/No 1, 2015 海外のワクチン：　Havrix (GSK), Avaxim (Sanofi Pasteur), Vaqta (Merk) Havrix は、成人用が1440、小児用が720　 基礎接種が1回。　 追加接種は初回 ６M～1年後, 以後10年毎に1回。 開発時点では、0,1,6Mの3回接種だったが、免疫原生が高かったため、2倍量にして2回接種に変更になった。 3回接種プロトコルは、Twinrix (Havrix Engerix-B 20μg )で使われている。 出発前1回接種で効果が期待できる。 暴露後2週間以内の暴露後接種にも効果がある。

74 Ｂ型肝炎 血液、体液で感染。 感染すると急性肝炎を起こし一旦治癒する。 20～30年後に肝硬変から肝癌に移行するリスク。 海外での感染リスク
外傷、交通事故などでの不衛生な処置、輸血 性交渉、静脈ドラッグ 現地雇用のメイドがキャリアの場合 世界のほとんどの国では、Ｂ型肝炎を定期化。 WHOが１９９２年にユニバーサルを推奨 日本は世界的には特殊な選択的方法で対策を行った。 １９９６年 ２０１６年１０月、ついに日本もユニバーサル開始 ヘプタバックス供給停止　 0.5ml : 2019年10月頃～ 0.25ml: 2020年1月頃～ 再開：　早くても、2020年半ば以降

75 Ｂ型肝炎流行地図 出典：WHO international travel and health homepage

76 Ｂ型肝炎ワクチン 基礎接種： 0,4w, 20w～1Y、追加接種１０年ごと１回 年齢とともに免疫原性が下がる。特に３０才以上。 製剤について
皮下注、筋注いずれも可。筋注の方が少し抗体上昇良い。 製剤について ビームゲン® 化血研：　 チメロサール入り。 １０才以上用 0.5ml と、小児（１０才未満）用 0.25ml がある。 成人用　10μg, 10才未満 5μg ヘプタバックス® ＭＳＤ　 チメロサールフリー。 0.5ml バイアルのみ。 小児（１０才未満）に使うときには0.25ml使用し、残りは廃棄。 年齢とともに免疫原性が激減。 Engerix B (R) GSK　 成人用 20μg, 小児 10μg

77 Ｂ型肝炎と接種時年齢 筋肉内投与 皮下投与 ＨＢｓ抗体陽転率 １００ １００ ＨＢｓ 抗体価 １０ １０ ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７
（ｍＩＵ/ｍＬ） ２１１.７ （ｍＩＵ/ｍＬ） １８７.４ １０～１９歳 ２０～２９歳 ３０～３９歳 ４０～４９歳 ≥５０歳 １４５.３ １０～１９歳 ２０～２９歳 ３０～３９歳 ４０～４９歳 ≥５０歳 １００ １００ ８４.３ ７５.６ ４６.８ ５４.０ ３８.８ ＨＢｓ 抗体価 ２４.２ １７.５ １０ １０ 幾何平均値 幾何平均値 ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ （ヵ月） ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ （ヵ月） ＨＢｓ抗体陽転率 全　体 筋肉内投与 皮下投与 ９２.４％ (１,４３８/１,５５７例) ９５.０％ (６６２/６９７例) ９０.２％ (７７６/８６０例) 飯野四郎 他 .薬理と治療 １９８７ ; １５(６) : ２３８３-２３８８ 山本祐夫 .薬理と治療 １９８７ ; １５(６) : ２３８９-２４０２ 飯野四郎 他 .薬理と治療 １９８７ ; １５(６) : ２４０３-２４１５

78 結果２ n: 菊池ら：B型肝炎ワクチン2、3、4回接種後の年齢別抗体陽性率に関する検討, 日本渡航医学会誌 ( )8巻1号 Page21-25( )

79 結果１ n: 17 9 27 48 40 16 4 ３回接種後の年齢別抗体価を示す。 横軸が年齢階級で、縦軸が抗体価を示す。
検査値は、茶色が０mIU/ml台、赤が１台、オレンジが２～４、黄色が５～９、黄緑が１０～１９、青が２０～４９、紫が５０～９９、灰色が１００以上を示す。 ３回接種後、０～１９才は抗体陰性率は０％であった。２０才代は７％、３０才代は２３％、４０才代は２５％、５０才代は２５％であった。このように３０才代以上は４人に一人が陽転しなかった。 また０mIU/ml台の人は３０才台で2％、４０才代で13%、５０才代で13%と、４０才代以上で上昇した。 ６０才代はｎが少ないので判断は保留する。 菊池ら：B型肝炎ワクチン2、3、4回接種後の年齢別抗体陽性率に関する検討, 日本渡航医学会誌 ( )8巻1号 Page21-25( )

80 国産ワクチンの抗体陽性率 菊池ら：B型肝炎ワクチン2、3、4回接種後の年齢別抗体陽性率に関する検討, 日本渡航医学会誌 ( )8巻1号 Page21-25( )

81 B型肝炎の免疫を早くつける工夫 任意接種で、早く免疫をつけたい人には 皮内接種でなく筋注で。
１～２回の間隔は3週間以上、無理なら2週間以上で。 ２～３回の間隔は３ヶ月以上、無理なら2ヶ月以上で。 １か月後にHBsAb検査。陰性なら１か月ごとに接種と検査。 ２０～３０才以上で、何度も来院できない場合 ３回目接種時に抗体をCLIA法で測定し、 HBsAb＜2.0mIU/mlなら１ヶ月後に４回目を接種。 ただし20's:６７％、30's:４５％、40's～:４３％は無駄な接種となる。 ３回目接種後１ヶ月で抗体をCLIA法で測定し、 HBsAb＜10.0mIU/mlなら次回４回目を接種。

82 B型肝炎含有ワクチン比較 Al(OH)2 GSKのワクチンは、含有量が2倍の20μｇ。 30才以上でも抗体上昇、抗体陽転率いずれも良好。
ワクチン名 成分 メーカー HB遺伝子型 Twinrix® HBｓAg 20μ HAAg 720EU Al(OH)2 GSK A Engerix-B® HBVAXPRO® HBｓAg 10μ Sanofi Pasteur Heptavax-II® Recombivax® MSD ビームゲン® HBsAg 10μ 化血研 C GSKのワクチンは、含有量が2倍の20μｇ。 30才以上でも抗体上昇、抗体陽転率いずれも良好。

83 ビームゲン10μgとEngerix-B10μgの免疫原性比較(引用)
三宅　和彦ら：組み換え沈降B型肝炎ワクチン（酵母由来、RIT-HB)の第Ⅱ相臨床試験成績, 臨床医薬6巻5号（5月）　1990

84 B型肝炎：４０歳以上の抗体陽性率比較 Twinrix (GSK HB 20μg + HA + アルミアジュバント)
Engerix-B (GSK HB 20μg) + Havrix1440 (GSK HA) HBVacPro(Sanofi-MSD, 10μg)+Vaqta(Merq) J Travel Med Mar-Apr;18(2): doi: /j x. Epub 2011 Feb 7.

85 B型肝炎：40歳以上の抗体価比較 Antibody Persistence and Immune Memory 4 Years Post-Vaccination With Combined Hepatitis A and B Vaccine in Adults Aged Over 40 Years J Travel Med Mar-Apr;18(2): doi: /j x. Epub 2011 Feb 7. J Travel Med Mar-Apr;18(2): doi: /j x. Epub 2011 Feb 7.

86 ワクチン接種後抗体陰性率(当院) A型肝炎抗体陰性率 B型肝炎抗体陰性率 菊池ら, 第21回日本渡航医学会発表
左表に、3種のワクチンの基礎接種後と追加接種後の抗体価を示す。年齢とともに抗体陰性率が上昇していること、基礎接種後の抗体陰性率は Twinrix < エイムゲン < Havrixであった。Havrixは出発までに2回接種できない人に限定することが望ましいと考えられた。 ●エイムゲン®（化血研)は国内認可のA型肝炎ワクチンで、アジュバントなし。。 ●ビームゲン® （化血研)とヘプタバックス®(MSD)は国内認可のB型肝炎ワクチンで、HBｓ抗原を10才以上は10μg、10才未満は5μg含有している。初回接種は4週間隔で2回接種、追加接種は５～６か月後。 ● Havrix®(GSK社)はA型肝炎ワクチンで、抗原を1440EUとアルミアジュバントを含有する。基礎接種は1回接種で、6～12か月後に追加接種を1回行う。国内未認可ワクチン。 ● Twinrix® (GSK社) はA型肝炎(720EU)とB型肝炎(20μg)とアルミアジュバントを含有する。基礎接種は4週間間隔で2回接種。6～12か月後に追加接種を行う。国内未認可ワクチン。 右表に、Twinrixの2回接種後抗体価と、国産ワクチンの２，３，４回接種後抗体陰性率を示す。年齢とともに抗体陰性率が上昇していること、国産は3回接種しても20歳以上では抗体陰性率が20％程度あること、2回接種どおしを比較するとTwinrixのほうが抗体陰性率が5分の1と低く、Twinrixの高い免疫原性が示された。 菊池ら, 第21回日本渡航医学会発表

87 Twinrix接種後の血中HBs抗原の推移
ワクチン接種後、派遣前健診で肝炎検査を行う場合に注意。当院でも接種後HBsAg(+)で再検になった報告あり。

88 その他の方法 （国内未承認） 国内未承認ワクチンを使う 適用外使用をする
その他の方法　（国内未承認） 国内未承認ワクチンを使う GSK Engerix® : s抗原20μg, 0,7,21d, 1Y の４回接種法 GSK Twinrix® : s抗原20μg, HepA, アルミアジュバント添加 GSK Fendrix® : s抗原20μg, AS04アジュバント添加 HEPLISAV-B : s抗原20μg + Dynavax’s アジュバント 適用外使用をする 2倍量を使用 ヘプタバックスも、米国ではRecombivax (ヘプタバックスと同じ)の40μがある。 Engerix加速接種法　（20μg 0,7,21d, 1Y ） 最初の3週間で60μg　、日本での2年分を接種する。 皮内接種併用法　（当院では勧めない） 1/5を皮内, 4/5を筋注 皮内接種は1/5の量で筋注と同等の効果と言われている。２倍量筋注と同等。 皮内接種部位に色素沈着が起きることあり。

89 破傷風トキソイド USAでは20歳以上で10年ごとにTdap定期接種 外傷で傷口から入り、傷口が閉じた後に嫌気的に増殖
外傷後の安全な治療を期待できない滞在ですすめる。 基礎接種　0,3～8wk, 6～18M。 追加接種　10年毎 外傷ハイリスク者は、５年毎にブースター 生年別の　抗体保有状況 定期予防接種への破傷風導入が1968 (S43)。 20才以下　⇒　原則不要（定期接種でDPT, DT 11～12才） 20才以上～S43生　⇒　追加１回 S43以前生　⇒　基礎接種から行う 基礎接種していなければ　⇒　基礎接種 USAでは20歳以上で10年ごとにTdap定期接種

90 破傷風抗毒素抗体陽性率 昭和44年（1969年）以降生の抗体陽性率はワクチン世代で高値。 生年

91 ジフテリア・百日咳・破傷風(DTP３種混合)
ジフテリアは9才以下の通常量(D)を10才以上に使用すると局所反応が強く出るので減量して使用する(d)。 百日咳は単独ワクチンがない。成人の百日咳が問題。 海外では、成人用3種にTdapが存在(apは無細胞性百日咳) 日本では DTP（DTaP) 0.5mlで tDaPとして使用するとよい。 破傷風の基礎接種には期待できないがブースターとしては使える。 ＤＴＰ世代に有効。 オーストラリア、米国では産科見舞いにも百日咳を要求。コクーン戦略 ビケンのDPTが、成人も適用を取って2018年1月発売再開。DPT-IPVより廉価

92 Sanofi Pasteur(Quadracel） Sanofi Pasteur(Adacel)
破傷風トキソイド含有ワクチン0.5mLの抗原量 ワクチン 百日せき防御因子 ジフテリア （Lf） 破傷風 ポリオ PT（μg） FHA（μg） 69kD Fim 1型 2型 3型 備考 DPT-IPV 北里第一三共(スクエアキッズ) 6.0 51.5 5.0 1 ≒15 ≒2.5 40 8 32 阪大微研(テトラビック) 23.5 － ≦15 ≦2.5 1.5 50 化血研(クアトロバック) 8.0 32.0 ≦16.7 Sanofi Pasteur(Quadracel） 20 3 5 15 DPT GSK(Infanrix) 25 10 Tdap GSK(Boostrix) 2.5 Sanofi Pasteur(Adacel) 2 DT 0.1mL 換算 北里第一三共・阪大微研 ≦5 ≦1 化血研 ≦2 武田薬品工業 ≒5 ≒1 Tetanus ≦10 北里第一三共・阪大・生研 69kDはパータクチンともいう。 BoostrixとAdacelを比較すると、百日咳の量がAdacelが少ない。 スクエアキッズは、SanoふぃのQuadracelに似ている。 ビケンのテトラビックは、GSKのInfanrixに組成が似ている。 各製品添付文書より抜粋

93 破傷風トキソイド含有ワクチンの接種方法 ワクチン接種の既往 破傷風を起こす可能性の高い汚い創の場合 破傷風を起こす可能性の低い創の場合
暴露前予防：S43年以前生まれは、定期接種していないものとみなして、T→T→DTP-IPVの0,3-8w,6-12M 暴露前予防：S44年以降生まれは、定期接種でDPTを受けているので、ブースターとして、DTaP-IPV　1回接種 暴露後予防：　破傷風トキソイドとガンマグロブリン250IU 接種を検討 治療：抗生物質とガンマグロブリン5000IU ワクチン接種の既往 破傷風を起こす可能性の高い汚い創の場合 破傷風を起こす可能性の低い創の場合 TT 1) TIG TT 3回未満 ○ × 3回以上 × 2) × 3) TT: 破傷風トキソイドワクチン TIG: 抗破傷風ガンマグロブリン 1) 受賞後24時間以上たっているときは投与する。 2) 最終接種から5年以上経過しているときは接種する。 3) 最終接種から10年以上経過しているときは接種する。 出典：外傷後の破傷風予防のための破傷風トキソイドワクチンおよび抗破傷風ヒト免疫グロブリン投与と破傷風の治療　

94 日本脳炎 宿主はブタ。媒介は蚊。中国～インドに広く分布 → 特にアジアの水田地域に長期滞在の場合。 不活化ワクチン。
　　→　特にアジアの水田地域に長期滞在の場合。 不活化ワクチン。 基礎接種：0, 4wk, 6Mの3回接種で数年～１０年の効果。 定期接種歴のある場合は１回追加。 接種1～２日後に５％程度に一過性の発熱

95 日本脳炎流行地図 出典：WHO international travel and health homepage

96 日本脳炎 宿主はブタ。媒介は蚊。中国～インドに広く分布 → 特にアジアの水田地域に長期滞在の場合。 日本のワクチン： 不活化ワクチン。
　　→　特にアジアの水田地域に長期滞在の場合。 日本のワクチン：　不活化ワクチン。 基礎接種：0, 4wk, 6Mの3回接種で数年～１０年の効果。 定期接種歴のある場合は１回追加。 接種1～２日後に５％程度に一過性の発熱

97 日本脳炎の症状 宮崎　千明: 2014年度版日本脳炎ワクチン～細胞培養ワクチンと積極的勧奨の再開～, アステラス

98 日本脳炎の発生状況 宮崎　千明: 2014年度版日本脳炎ワクチン～細胞培養ワクチンと積極的勧奨の再開～, アステラス

99 宮崎　千明: 2014年度版日本脳炎ワクチン～細胞培養ワクチンと積極的勧奨の再開～, アステラス

100 日本脳炎の話題 2005年～2010年3月31日 積極的勧奨を差し控え 2016年 北海道で定期接種化。 日本での最近の患者発生：
2005年～2010年3月31日　積極的勧奨を差し控え 細胞培養ワクチンへの移行で再開。 キャッチアップスケジュール 平成7～18年度生まれ→定期接種期間を19才まで延長 平成19年度～21年10月1日生まれ→2期の時期に1期接種分も打てる。今年から対象者あり。 2016年　北海道で定期接種化。 「本道における日本脳炎予防接種に関する報告書」 日本での最近の患者発生： 2015年　千葉県で1例　（10ヶ月齢） →　「流行地では6ヶ月齢からの接種を」 2016年　茨城県で1例　（70才代）

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102 日本脳炎流行地図 出典：WHO international travel and health homepage

103 宮崎　千明: 2014年度版日本脳炎ワクチン～細胞培養ワクチンと積極的勧奨の再開～, アステラス

104 エンセバック接種後の発熱 エンセバック皮下注用 使用成績調査及び特定使用成績調査 中間成績の報告（第3回）
エンセバック皮下注用　使用成績調査及び特定使用成績調査　中間成績の報告（第3回） エンセバック皮下注用　使用成績調査及び特定使用成績調査　中間成績の報告（第3回）

105 日本脳炎の接種特例と不規則接種 積極的勧奨の中止（H17-H21）に対するキャッチアップ
平成7年度～平成18年度生まれ＝19才までに4回定期可。 平成19年度～平成21年10月1日生まれ＝2期に1期分も定期。 接種間隔は１－２が4w,２－３が6M-1Y,3-4が1w以上5Y-10Y 判断に困ったときに役に立つ、専門家の意見： 日本脳炎は免疫原性が高いワクチンなので、接種間隔が多少乱れても接種回数分だけ免疫が上がると考えて良い。 1回目と2回目の間隔は、4週間程度空けた方が抗体の上昇が優れる。

106 ポリオ いわゆる小児麻痺 WHO主導で世界で撲滅活動が行われた。 日本では1960年に、1961年にワクチン導入。OPVを2回接種。少ない。
流行国では、小児へのＯＰＶ４回接種＋予防接種キャンペーン＋ＡＦＰサーベイ 患者数が減少したら、段階的にＩＰＶへ切り替える。 ワクチン由来ポリオウイルス（ＶＤＰＶ）の放出拡散を防ぐため 2型ポリオ野生株は撲滅状態のため、ＯＰＶを3価から2価に変更 →流行国でもＯＰＶ2価＋ＩＰＶに変更 ポリオ拡散を防ぐ為、非流行国でのポリオウイルス、ポリオワクチンを廃棄 →2019年3月、ポリオＮＴ検査中止に。 日本では1960年に、1961年にワクチン導入。OPVを2回接種。少ない。 世界的には、OPVまたは不活化ワクチン(IPV)を３～５回接種。 米国ではIPV4回接種。海外でOPVを接種してきた人には、IPVとＯＰＶの合計4回接種することを求めている。 (OPV単独かIPV単独なら３回） 日本では２０１２年に定期接種はIPVに移行した。２０１４年８月にOPVは終了した。 流行地で、医療機関や、人道支援ボランティア等現地の貧困層と接触する場合や汚水と接する場合、ポリオワクチン接種。

107 2004年頃インド周辺とナイジェリア周辺にまで封じ込めたが、再流行。 2019年3月現在、ＷHOの指定するポリオのリスク国
ポリオ野生株流行国はパキスタン、アフガニスタン、ナイジェリア。ポリオ接種接種推奨。 ワクチン由来ポリオ株流行国は、cVDPV3はソマリア、cVDPV1はインドネシア、パプアニューギニア。ｃＶＤＰＶ２はコンゴ民主共和国、ケニヤ、ニジェール。　 ポリオ推奨、ポリオ要求は、WHO ITH, IAMAT参照 出典：WHO international travel and health homepage

108 ポリオワクチン 1975〜77年生まれの者 は I 型の免疫が低かったため、追加接種の実施を厚生労働省は推奨。 ポリオ追加接種方法：
小児の定期接種でＯＰＶ2回接種後、IPV1回追加、以後10年ごとに1回追加 小児の定期接種でＩＰＶを4回接種後、５年後にIPV1回追加、以後10年ごとに追加。 成人の場合、ＩＰＶ1回ポリオ追加。 IPV単味と、DPT-IPV、セービンＩＰＶとソークＩＰＶ 野生株由来ＩＰＶ：　イモバックスポリオ(IPV)、　スクエアキッズ(DPT-IPV) ワクチン株由来ＩＰＶ：　テトラビック(DPT-IPV) 、　クアトロバック(DPT-IPV) 流行地に行くなら、海外でポリオ予防実績の豊富な野生株由来を使いたい。 スクエアキッズは来年(2020年5月頃）まで供給可能

109 麻疹・風疹・おたふく・水痘 ２００７年 関東の大学を中心にで麻疹流行 ２０１２～１３年 関東、関西、福岡、鹿児島で風疹流行
２００７年　関東の大学を中心にで麻疹流行 ２０１２～１３年　関東、関西、福岡、鹿児島で風疹流行 →　青年層の免疫低下 個人防衛：抗体検査と追加接種を。 麻疹：　ＮＴ法≧４倍　　ＰＡ法≧２５６倍 風疹：　ＨＩ法　男≧１６倍　女≧３２倍 　　　　　　EIA/IgG 男≧6.0, 女≧8.0 おたふく：　ＥＩＡ/IgG　5.0以上 水痘：　IAHA法　4倍以上 　　EIA/IgG 4.0以上 環境感染学会「医療関係者のためのワクチンガイドライン　第2版」に基づく抗体測定の場合は麻疹をPAで測ると良い。

110 MMR(麻疹、流行性耳下腺炎、風疹) 日本では2005年からＭＲ(麻疹、風疹混合）ワクチン2回接種 先進各国はＭＭＲを2回接種 日本では、
それまでは１回接種のみ。 かつて日本では自然感染がブースターになっていた。 現在、臨時で３期、４期のＭＲ接種を追加し、１８才以下全員の接種中。 先進各国はＭＭＲを2回接種 日本では、 麻疹はここ数年は輸入が中心になった。 2014年に小流行 風疹は２０１２年以降大流行した。 できるだけ抗体を測定し、陰性の場合にのみ接種する。 USAでは成人になったらMMRと水痘を１回追加接種。

111 麻しんの世界流行 ヨーロッパでの流行 反ワクチングループのキャンペーン、難民受け入れ
2018年前半の麻疹報告数　（1）ウクライナ2万3070人（死者8人）（2）セルビア4954人（同14人）（3）フランス2579人（同2人）（4）イタリア2020人（同4人）（5）ギリシャ2130人（同2人）（6）ロシア1396人（同2人）（7）ジョージア1128人（同2人） Measles case distribution by month and WHO Region ( ) WHO Measles and Rubella Surveillance Data

112 麻しん確定患者数　

113 腸チフス 経口感染。潜伏期間は８～１４日 高リスク： 南アジア(3,500人に一人),
高リスク：　南アジア(3,500人に一人), 中リスク：　サブサハラアフリカ、南アメリカ （１０万人当たり1～２人) ワクチン： ポリサッカライドワクチン： Sanofi Pasteur: Typhim Vi ® 1回接種。筋注。３～５年有効。 結合型ワクチン　Tybar® インドで使用されている。

114 ダニ脳炎 ドイツ～北海道に分布 基礎接種： 1才以上で、０，１－３Ｍ、６－１５Ｍ 追加接種： 3年後、以後5年毎
基礎接種：　1才以上で、０，１－３Ｍ、６－１５Ｍ 追加接種：　3年後、以後5年毎 Pfizer FSME-IMMUM GSK Encepur 出典： 出典：

115 おつかれさまでした 菊池　均 ｙ＠ｋｋｃｈ．ｎｅｔ