スイスチーズ理論 チーム医療の重要性 「ひとは誰でも間違える」 だからこそ 業務に係わる職員が 協力して

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1 スイスチーズ理論 チーム医療の重要性 「ひとは誰でも間違える」 だからこそ 業務に係わる職員が 協力して
スイスチーズ理論 チーム医療の重要性        「ひとは誰でも間違える」     だからこそ 業務に係わる職員が 協力して     医療事故を 未然に防ぐことが 重要です

2 スイスチーズ理論は チーム医療による事故防止 の 基本的な概念です

3 スイスチーズは 中にいくつも穴が あいています 「人は誰でも間違える」と言うように 個人のミスは どうやっても なくすことは できません

4 赤い棒が 看護師さんのチーズの穴を 通るように ヒューマンエラー は起きてしまう と言われています では どうしたら ミスを防止 できるのでしょうか?

5 この医師は 別のスイスチーズを 持っています よくご覧ください! 前の人のチーズとは 穴の開き方が 違っています

6 1つ目のチーズの穴を通った 業務ミスは 位置の違う 2つ目のチーズの穴を 通らなければ そこで 防止される のです

7 さらに 穴の開き方の違う 三枚目のチーズがあれば ミスの穴は さらに 通りにくくなります。

8 もしも 赤棒のミスが 2枚のチーズの穴を 通っても 3枚目のチーズで 防止することが できるのです

9 個人のミスは 業務過程で 複数の職員が協力して防ぐ
ことが基本です どんな業務も 決して1人で行っては いけません 誰か別の職員に 確認してもらう ことが大切です 実際 多くの業務マニュアルは ミスが起きにくいように 複数の職員が 協力して確認できるように 整備されています

10 スイスチーズ理論には もうひとつ 大きなポイントがあります チーズの穴が 大きいと いくら枚数が 多くても ミスを防止することが できません

11 ヒューマンエラーを できるだけ減らすことは 一人ひとりの職員が それぞれのチーズの穴を できるだけ小さくする ことです。 日頃から プロ意識を持って マニュアルを守り 安全業務を行うことが 大切です

12 みなさんの ご理解と ご協力を お願いします


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