戦う研修医のための　　　　　カンファ A 『熱い！』と戦う！ ～「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから抜け出そう～

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1 戦う研修医のための　　　　　カンファ A 『熱い！』と戦う！ ～「とりあえず抗菌薬」の思考パターンから抜け出そう～

2 発熱患者に出会った時の思考プロセス Step1 詳細かつ必要十分な病歴と身体所見をとる Step2 体系的かつ網羅的な鑑別診断を挙げる
感染症を疑えば、さらにこの段階で微生物学的な鑑別診断を挙げる Step3 微生物学的な確定診断をつけるための検査（培養、抗原・抗体検査、PCRなど）を行う Step4 初期治療（empirical therapy）を行う Step5 検査結果を解釈し、培養結果と感受性を確認する Step6 培養結果と感受性に基づき、抗菌薬を最適治療（definitive therapy）に変更する（de-escalation） 感染部位と原因微生物により投与期間を決める Step7 治療効果を判定する

3 一般的な背景を聴取する 幼児、高齢者、アルコール多飲者の髄膜炎→リステリア？ 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌？
（Step1：病歴＆身体所見） 一般的な背景を聴取する 幼児、高齢者、アルコール多飲者の髄膜炎→リステリア？ 脳外科手術後の髄膜炎→ブドウ球菌？ インフルエンザ後の肺炎→肺炎球菌？ブドウ球菌？ COPDの肺炎→インフルエンザ桿菌？ブランハメラ？緑膿菌？ 糖尿病、アルコール、肝疾患→肺炎桿菌？ブドウ球菌？ 神経疾患、臥床、う歯の肺炎→嫌気性菌？ 旅行、温泉、ジャグジー、土木作業の肺炎→レジオネラ？ 若年男性の尿路感染→淋菌？クラミジア？ 抗菌薬投与後の下痢→クロストリジウム・ディフィシル？ 高齢者、医療従事者、マンガ喫茶、ホームレス→結核？ 抗菌薬の投与、最近の入院歴→MRSA？緑膿菌？

4 身体所見上注意すべきところ 結膜 点状出血（心内膜炎）の有無、黄疸（胆管炎）など 口腔粘膜 特に軟口蓋の出血性病変（心内膜炎）の有無 咽頭
（Step1：病歴＆身体所見） 身体所見上注意すべきところ 結膜 点状出血（心内膜炎）の有無、黄疸（胆管炎）など 口腔粘膜 特に軟口蓋の出血性病変（心内膜炎）の有無 咽頭 咽頭痛・嚥下痛を訴えるときは深頸部感染症の可能性も考え、口蓋垂の偏位や口蓋弓の左右差などを診る 頸部 咽頭の所見とともに血管沿いの圧痛があれば、敗血症性静脈炎を示唆（深頸部感染症に合併） 呼吸音 もちろんcrackleの有無や呼吸音の低下の有無に注意（肺炎） 腹部 季肋部の叩打痛は同部近傍の被膜近くにある病変を示唆 皮膚 出血性の発疹（肺炎球菌や髄膜炎による全身性感染症を示唆） 圧痛・自発痛を伴う紅斑は蜂窩織炎を示唆 背部 脊柱の圧痛や叩打痛から、椎体椎間板炎を疑う 関節 化膿性関節炎など 会陰部 直腸診での前立腺圧痛の有無（前立腺炎） 陰嚢（精巣上体炎：前立腺炎に合併することあり）

5 『発熱＋皮疹』 化膿性髄膜炎（特に髄膜炎菌髄膜炎） 劇症型レンサ球菌感染症 Vibrio vulnifucus感染症 劇症型肺炎球菌感染症
（Step1：病歴＆身体所見） 『発熱＋皮疹』 化膿性髄膜炎（特に髄膜炎菌髄膜炎） 劇症型レンサ球菌感染症 Vibrio vulnifucus感染症 劇症型肺炎球菌感染症 壊死性筋膜炎 SSSS（Staphylococcal Scalded Skin Syndrome；ブドウ球菌熱傷様皮膚症候群） TEN（Toxic Epidermal Necrolysis；中毒性表皮壊死剥離症） Stevens-Johnson症候群 TSS（Toxic Shock Syndrome；中毒性ショック症候群）

6 院内感染症のfocusを知る 頻度の高い感染部位は尿路・呼吸器・皮膚（血流感染など）
（Step2:鑑別診断を挙げる） 院内感染症のfocusを知る 【医療関連感染】 尿路 術創 呼吸器 血流 その他 34% 17% 13% 14% 21% Emergency infection diseases Vol.4 No3. P416; July-September, より 頻度の高い感染部位は尿路・呼吸器・皮膚（血流感染など） 最も見落としが許されないのは血流感染（最も重篤化しやすく、かつmedical emergency！）

7 主な不明熱の原因疾患 （Step2:鑑別診断を挙げる） 比較的よくみられる疾患 比較的少ない疾患 まれな疾患 ・結核 ・亜急性感染性心内膜炎
感染症 ・結核 ・亜急性感染性心内膜炎 ・歯尖膿瘍 (21-35%) （粟粒結核，肺外結核：腎結核，結核性髄膜炎，脊椎結核など） ・腸チフス（Salmonella tyohi) ・脊椎骨骨髄炎 ・腹腔内膿瘍 ・慢性副鼻腔炎 ・急性ＨＩＶ感染症 （肝膿瘍，脾膿瘍，虫垂周囲膿瘍，大腸周囲膿瘍） ・クラミジアの慢性咽頭炎 ・Q熱（Coxiella burnetti） ・腎膿瘍 ・ＣＭＶ感染 ・前立腺膿瘍 ・伝染性単核球症（ＥＢＶ) ・Ｔｏｘｏｐｌａｓｍａ感染 ・感染性動脈瘤 ・マラリア 悪性腫瘍 ・悪性リンパ腫 ・原発性肝癌 ・脳腫瘍 （5-19%） ・転移性肝癌 ・膵癌 ・心房粘液腫 ・腎癌 ・結腸癌 ・骨髄異形成症候群 ・前白血病状態 膠原病 ・成人型スティル病 ・多発性動脈周囲炎 ・全身性エリテマトーデス 血管炎 ・側頭動脈炎 ・関節リウマチ ・高安動脈炎 （17-28%） ・リウマチ性多発筋痛症 ・急性リウマチ熱 ・偽痛風 ・シェーグレン症候群 ・ベーチェット病 その他 ・薬剤熱 ・肉芽腫性肝炎 ・クローン病 （8-26%） ・肝硬変 ・亜急性甲状腺炎 ・サルコイドーシス ・アルコール性肝炎 ・甲状腺機能亢進症 ・ウェジェナー肉芽腫症 ・肺塞栓症 ・潜在性血腫 ・習慣性高体温 ・虚偽性発熱 診断不能 （9-29%）

8 薬剤熱の原因になりやすいクスリ サイアザイド系利尿薬 ペニシリン系抗菌薬 セフェム系抗菌薬 サルファ剤 NSAIDS フェニトイン
（Step2:鑑別診断を挙げる） 薬剤熱の原因になりやすいクスリ サイアザイド系利尿薬 ペニシリン系抗菌薬 セフェム系抗菌薬 サルファ剤 NSAIDS フェニトイン アロプリノール プロカインアミド 硫酸アトロピン アンホテリシンB Ｌ－アスパラギナーゼ バービツレート ブレオマイシン アルファ・メチルドーパ インターフェロン製剤 キニジン

9 発熱基本検査セット（Fever work-up）
（Step3:必要な検査を行う） 発熱基本検査セット（Fever work-up） 一般採血（必ず血液像も提出） 尿一般検査・尿培養 血液培養2セット（合計4本） 　　・1本10mlずつが理想的（最低5ml） 　　・動脈血・静脈血はどちらでもOK 　　・別の部位から1セットずつ 胸部X線 その他（喀痰培養、髄液検査、CD抗原など）

10 Fever work-upが必須な場合 特に、入院時に発熱のある場合や感染症が想定される場合
（Step3:必要な検査を行う） Fever work-upが必須な場合 特に、入院時に発熱のある場合や感染症が想定される場合 入院後48時間以降に発熱した場合（感染症を鑑別するため） 局所症状に応じ、喀痰（必要に応じてガフキー）、髄液検査を追加する 医療関連感染の場合、Clostridium difficile toxin A/Bなどを追加する 入院後3日以降に発生した下痢に対しては、便培養ではなくClostridium difficile toxin A/Bを提出する（便培養の適応はサルモネラ、赤痢菌、カンピロバクター、病原性大腸菌など細菌性腸炎を想定する場合のみ）

11 危険な熱 ①shaking chill（悪寒戦慄）がある場合 ②呼吸数＞30回/分の場合 ③SpO2の低下
（Step3:必要な検査を行う） 危険な熱 (severe high fever) ①shaking chill（悪寒戦慄）がある場合 ②呼吸数＞30回/分の場合 ③SpO2の低下 ④血液ガス検査で代謝性アシドーシス ⑤乏尿 ⑥意識レベルの変化（たいていは低下）

12 SIRSの定義を意識する 敗血症＝SIRS＋感染症疑い 熱がない＝感染症じゃない WBC上昇なし＝感染症否定
（Step3:必要な検査を行う） SIRSの定義を意識する (Sytemic Inflammatory Response Syndrome) a) 体温：＞38℃、または＜36℃ b) 心拍数：＞90回／分 C) 呼吸数：＞20回／分、またはPaCO2＜32mmHg d) 白血球数：＞12,000/μL、＜4,000/μLor幼弱白血球＞10％ 以上のうち、2項目以上を満たす場合 敗血症＝SIRS＋感染症疑い 熱がない＝感染症じゃない WBC上昇なし＝感染症否定

13 血液培養の適応 ①体温38.5℃以上でshaking chillを伴う場合（陽性率33％）、もしくは低体温
（Step3:必要な検査を行う） 血液培養の適応 ①体温38.5℃以上でshaking chillを伴う場合（陽性率33％）、もしくは低体温 ②白血球数が12,000以上または4,000未満の場合 ③静脈注射で抗生物質を使う場合 ④severe high feverの場合 ⑤原因不明の病態（意識障害、低血圧など）

14 感染症診療の思考パターン どのような免疫状態の患者の どの部位の どんな微生物による感染症 だから どの抗菌薬を どれくらいの用量で
（Step4:初期治療を行う） 感染症診療の思考パターン どのような免疫状態の患者の どの部位の どんな微生物による感染症 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　だから どの抗菌薬を どれくらいの用量で どれくらいの期間 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　投与する

15 感染部位の想定 中枢神経 （髄膜炎，脳炎，脳膿瘍） 副鼻腔炎 中耳炎・外耳炎 咽頭炎・深頚部感染症 急性喉頭蓋炎 急性気管支炎・肺炎
（Step4:初期治療を行う） 感染部位の想定 中枢神経 　（髄膜炎，脳炎，脳膿瘍） 副鼻腔炎 中耳炎・外耳炎 咽頭炎・深頚部感染症 急性喉頭蓋炎 急性気管支炎・肺炎 急性感染性心内膜炎 急性細菌性下痢症 腹腔内感染症 尿路感染症・腎盂腎炎 急性前立腺炎　 骨盤炎症性疾患 肛門周囲膿瘍 丹毒・蜂窩織炎・褥瘡感染 化膿性関節炎 末梢・中心ライン・IVHポート感染

16 S：Serratia P：Pseudomonas A：Acinetobacter C：Citrobacter E：Enterobacter
（Step4:初期治療を行う） 原因微生物の想定 医療関連グラム陰性桿菌(SPACE)を意識する S：Serratia P：Pseudomonas A：Acinetobacter C：Citrobacter E：Enterobacter

17 抗菌薬選択のポイント 最初は明らかな特定臓器の感染症状が ある場合以外『広く・広く』カバーする！
（Step4:初期治療を行う） 抗菌薬選択のポイント 最初は明らかな特定臓器の感染症状が ある場合以外『広く・広く』カバーする！ とは言え、何も考えずに『広く・広く』はペケ（ある程度のデータは覚えておきましょう） とは言え、『broad spectrum＝カルバペネム系』と安易に考えるのはペケ とは言え、いつまでも『広い』抗菌薬をダラダラ使い続けるのはペケ（日々評価して適切なde-escalationをしましょう）

18 培養結果を見る前のステップ どこからの検体か確認する：無菌検体ｖｓ非無菌検体 培養に値する質の高い検体であったかどうかを確認する
（Step5:検査結果の解釈をする） 培養結果を見る前のステップ どこからの検体か確認する：無菌検体ｖｓ非無菌検体 培養に値する質の高い検体であったかどうかを確認する 培養結果を臨床背景に合わせて解釈する．つまり、その検体が、何故、何の目的で、どの微生物を想定して採取されたのか．臨床症状と培養結果が合致するのか確認する

19 培養検体の解釈をする 無菌検体：血液、髄液、胸水、腹水、胆汁など ⇒菌がいたらすぐ『容疑者』扱い（決して『被告』ではないことに注意！）
（Step5:検査結果の解釈をする） 培養検体の解釈をする 無菌検体：血液、髄液、胸水、腹水、胆汁など 　 ⇒菌がいたらすぐ『容疑者』扱い（決して『被告』ではないことに注意！） 非無菌検体：喀痰、便、皮膚のスワブなど 　 ⇒『その他大勢（常在菌）』がいるので、『検出菌＝原因菌』ではない！

20 初期治療から最適治療へ 最大の臨床効果を患者に提供する 最小限の副作用にとどめる 耐性菌発生の防止に努める De-escalation
（Step6:最適治療を行う） 初期治療から最適治療へ 初期治療 with broad-spectrum agents 最適療法 with narrower-spectrum agents 維持療法 または二次予防 De-escalation De-escalation <De-escalationの意義> 最大の臨床効果を患者に提供する 最小限の副作用にとどめる 耐性菌発生の防止に努める 米国疾病対策センター（Centers for Disease Control; CDC）の提唱

21 抗菌薬評価のためのパラメーター （Step7:治療効果の判定をする） 上がる～下がる 狭い～広い 低い～高い
(Clinical outcomes) 臨床的なアウトカム In-vitro活性度 (Potency) スペクトラム (Spectrum) 上がる～下がる 狭い～広い 低い～高い

22 感染症のNatural Courseを知ろう
（Step7:治療効果の判定をする） 感染症のNatural Courseを知ろう 肺炎球菌は菌壁の抗原性が強いため、治療が奏効しても発熱が持続したり、一時的に胸部XPの陰影が悪化することがある 脱水が改善すると、一時的に胸部XPの陰影が増悪することがある 重症感染症や高齢者の感染症、解熱剤やステロイド投与下では発熱は当てにならない 好中球減少時は検査所見は当てにならない 抗菌薬による発熱もあり得る

23 腎盂腎炎の解熱までの時間 3日目に発熱してても、元気なら大丈夫 70人の急性単純性腎盂腎炎のスタディ 治療開始から解熱までの時間
（Step7:治療効果の判定をする） 腎盂腎炎の解熱までの時間 70人の急性単純性腎盂腎炎のスタディ 治療開始から解熱までの時間 　　- 平均34時間 　　- 48時間後に26%が発熱 　　- 72時間後でも13%が発熱 3日目に発熱してても、元気なら大丈夫 Am J Med September: 101 (3); より

24 発熱 詳細な病歴・身体診察 感染症疑い 非感染症疑い Fever work-up + α 初期治療 不明 確定 評価 2～3日後 治療 増悪
不変 臨床症状： 改善 培養： 陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性 病歴聴取追加 身体診察追加 抗菌薬の追加・変更 （可能ならde-escalation） 他の部位の感染症 病歴聴取追加 身体診察追加 抗菌薬の追加・変更 （可能ならde-escalation） 他の部位の感染症 培養再検 他の部位の感染症 培養不能病原体 非感染症 培養不能病原体 非感染症 de-escalation 抗菌薬中止を 　考慮 【発熱患者の診療アルゴリズム】