予防版 MDS-HC を用い た 介護予防マネジメント

手順 ①予防版 MDS-HC によりアセスメントを する ② CAP を選定する CAP 選定表による CAP 選定 利用者の意向を反映した選定 ③詳細検討 CAP ガイドラインを用いて、 CAP 検討用 紙に整理 ④支援計画の作成

①予防版 MDS-HC によりアセスメント を行う

② CAP を選定する 予防版 MDS-HC CAP 選定表 選定表を用いて、 トリガーされた CAP を 確認する トリガーされなくても 検討が必要と判断した CAP についても ○ をする

③詳細検討 ④支援計画の作成 ＜ CAP ごとのガイドラインの詳細検討＞  具体的状況の整理  ガイドラインを用いた詳細検討  本人･家族の意向  課題を設定する  ケアの方向性と目標を設定する 支援計画 同時並行  支援計画上で直接整理する

 具体的状況の整理 選定した CAP について該当する「アセ スメント領域」を確認し、 CAP 検討用 紙に記入 同箇所に具体的な状況を記入し、支援 計画のアセスメント領域と現在の状況 に転記 選定された CAP がないアセスメント領 域と現在の状況には、問題のない状況 を記入

「アセスメント領域」別に状況記 入 アセスメント領域と活用すべき CAP 対応表 選定した CAP について、該当す る 「アセスメント領域」を確認し、 CAP 検討用紙に記載する 具体的状況を記載する CAP 検討用紙

支援計画表 選定した CAP がない領域には特に 問題のない状況の概略を記入する CAP 検討用紙に記載した具体的 状況を、支援計画表の該当する アセスメント領域の欄に転記す る

 ガイドラインを用いた詳細検討 ガイドラインを、本人と家族のおかれ ている状況と照らし合わせながら読み すすめ、問題の所在や、そのままにし ておく危険性、あるいは改善の可能性 について検討する CAP 検討用紙に簡潔に記入する

CAP 検討用紙 状況をガイドラインに沿っ て より詳細にアセスメントし た 結果を記入する

 本人・家族の意欲・意向を記入する この問題に対する本人や 家族の意欲・意向を CAP 検討用紙に記入する

 課題を設定する 必要性に応じて課題を設定する パターン①：中心課題として検討を行う CAP パターン②：課題はあるが、他の CAP で検討する もの パターン③：課題を設定しない 本人・家族の意欲・意向、領域における課題 にそれぞれ転記する 領域における課題の有無をチェック パターン①の課題を総合的な課題に転記する

 課題設定のポイント １）援助を必要としている状態、困っている状態 【例】「～のため ○○ の状態にある」 ⇒外出の機会が減り他者との交流がなく、寂しい思 いを している ２）予測される危険性 【例】「～のため ○○ の危険性がある」 ⇒下肢の筋力低下のため転倒の危険性がある ３）改善の可能性 【例】「～のため ○○ の可能性がある」 ⇒歩行訓練により、歩行が安定する可能性がある ※１）～３）のうちどの記載方法で記すかは、利用者の状 態、 意欲、環境から判断する

パターン①：中心課題として検討を行う CAP ガイドラインの検討結果と 本人・家族の意欲・意向を 踏まえ、課題を設定する 「本人・家族の意欲・意向」 「領域における課題」を、 それぞれ支援計画表に転記す る

パターン①と同様に、 課題を設定し、課題の下 に 「（ →CAP○ で検討）」と 記す パターン②：課題はあるが他の CAP で検討す るもの 「本人・家族の意欲・意向」 「領域における課題」を、 それぞれ支援計画表に転記する

パターン③：課題を設定しない CAP CAP に対し課題を設定する 必要がなければ、 「（ → 課題を設定しない）」 と 記入し、この先は記載不要

「領域における課題」の有無を記載する 課題が記入された領域では、「 □ 有」に✓をつけるか塗りつぶす 課題の記載がない場合は、 「 □ 無」に✓をつけるか塗りつぶす

総合的課題を設定する パターン①の中心課題の｢領域に おける課題｣を、「総合的課題｣ 欄に転記する 支援計画表

 ケアの方向性と目標を設定する パターン①の CAP について、ガイドラインを 参照して、ケアの方向性およびケア内容を CAP 検討用紙に記入する それらのうち、本人・家族に提案する内容に は 下線をつけ、誰が（どのサービスが）行 うか追記する 本人・家族へ提案する目標を設定する 支援計画の課題に対する目標と具体策の提案 に箇条書きに整理して記入する

ケアの方向性およびケア内容を設定する 中心課題の CAP について、 アセスメントの結果、 どのようなケアが必要かを CAP 検討用紙に 記入する 本人・家族に提案する部分に 下線を引き、誰が行うか （ ）内に追記する

本人・家族へ提案する目標を設定する 検討した「課題」「ケアの方向性 およびケア内容｣から、 本人・家族へ提案する目標を検討 し、 CAP 検討用紙に記載する

課題に対する目標と具体策の提案 支援計画表 CAP 検討用紙の「目標」 と、 「ケアの方向性およびケア 内容」の下線部を箇条書き にして整理したものを、 支援計画表に記載する

 支援計画上で直接整理する 具体策の提案に対し、本人・家族の意識や意向を 聞き取り、具体策についての意向に記載する 課題に対する目標と具体策の提案の目標に本人・ 家族の同意が得られた場合は、目標にそのまま転 記する（合意が得られなかった場合は適宜修正） 課題に対する目標と具体策の提案の具体策のうち、 本人・家族の同意が得られたものを支援計画に転 記する 目標についての支援ポイントには、支援の狙いや 生活支援方法について簡潔に記す。特になければ、 「目標＋を支援する / 励ます」と記載する 【例】「痛みが軽くするため正しい姿勢を維持でき るよう 支援する」 サービス種別には、 CAP 検討用紙に記載した支援 方法を「サービス種別｣欄に転記する

具体策についての意向 具体策の提案に対し、 本人・家族の意識や意向を 聞き取り、「具体策につい て の意向」欄に記載する 支援計画表

目標（合意した）の設定 合意した目標を記載す る 提案した目標に本人・家族の 同意が得られた場合は、 提案した目標をそのまま転記する 支援計画表

目標についての支援ポイント 支援計画表 「目標＋を支援する / 励ます」と記載し ても 【例】「痛みを軽くするため正し い 姿勢を維持できるよう支援する」 特にない場合は・・・ 少し変えて・・・ 支援の狙いや生活支援方法 について簡潔にまとめる

「支援計画」の記載 支援計画表 CAP 検討用紙 提案した具体策で 本人・家族の同意 が 得られたものを 「支援計画」欄に 記載する CAP 検討用紙に記載した 支援方法を「支援計画」 の 「サービス種別｣欄に 転記する

完成！

さらに、 予防版 MDS-HC を活用することによ り・・・ I. 目標の達成状況、目標の達成 / 未達成 を明確にすることができる  目標の設定 –MDS-HC のアセスメント項目で評価でき るよう具体的に設定する 例）外に出る頻度が 1 週間に 2 ～ 6 日になる –CAPs の検討項目を参考に、改善の可能性 の実現や危険性の予防を本人と話し合っ て設定する 例）転倒予防体操を週に 3 回実施する

II. 共通項目により、二次アセスメントや サービス計画と一体的に作成でき、予 防サービス事業所との連携を図ること ができる サービス計画書 ＜予防サービス事業所＞