学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１ ●POSTER(POSTER DISCUSSION を含む） 1) 開示方法は、 POSTER などの CONCLUSION の後に記載してください。（５ページ） 2) 表記は日本語版 様式１、または乳癌学会ＨＰの英語版ＦＯＲ M1.

演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある 企業などはありません。 ※この形式はサンプルなので、必要な情報が開示 されれば、形式は自由です。 様式１（開示情報ない場 合） 日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
演題名： ●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1 ． ○○ 大学△△△△， 2 ． □□ 大学附属病院， 3 ． ▲▲ 大学大学院 ■■■■ 名前 ○○○○1 ， □□□□2 ，△△△△ 1,2 ， ▲▲▲▲3 ， ■■■■1,3 本演題に関連して，筆頭著者に開示すべき利益相反はありません。
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
演題：○○○○の・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・薬物動態の比較
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 発表者氏名 所属／身分 金額（年間） 該当なし 該当有りの場合：企業又は団体名 企業等の役員・顧問職
日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他（ ） 財源の供給元 発表者氏名 所属／身分
Conflict of Interest disclosure slide for representative speakers
様式１－Ａ 申告すべきＣＯＩ状態がない時 演題名： 所属： 名前： 筆頭発表者のＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者：○○○○
日本内視鏡外科学会 利益相反の開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
すべてのセッションの演者は、発表演題に関する利益相反 （Conflict of Interest：COI）の開示にご協力ください。 医療系職種従事者の公正な科学的立場を示す意味で、学術発表時にスライドの冒頭で利益相反（Conflict of Interest：COI）表示を原則としてお願いいたします。
演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
日本化学療法学会 COI開示 様式１－A 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態があるとき（案） 筆頭発表演者名： ○○ ○○
日本小児アレルギー学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
Research fund □scientific research fund　□contract　□donation　
演題名：■■■■■■■■ ○筆頭著者 共著者名 所属名 日本臨床免疫学会 筆頭著者のCOI開示 第45回日本臨床免疫学会総会
演題名：■■■■■■■■ ○筆頭著者 共著者名 所属名 日本臨床免疫学会 筆頭著者のCOI開示 第46回日本臨床免疫学会総会
学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１
学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他（ ） 財源の供給元 発表者氏名 所属／身分
日本胸部外科学会 COIの開示 演題発表に際し、 開示すべきCOIはありません。 筆頭演者：○○ ○○ 第70回日本胸部外科学会定期学術集会
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本感染症学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
利益相反提示方法 口演発表は演題名の次のスライドで開示 ポスター発表はポスターの最下部に開示.
Research fund □scientific research fund　□contract　□donation　
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他（ ） 財源の供給元 発表者氏名 所属／身分
本演題に関して、発表者の開示すべき利益相反状態はありません
日本耳鼻咽喉科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭演者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
The Japan Association of Breast and Thyroid Sonology
利益相反提示方法 口演発表は演題名の次のスライドで開示 ポスター発表はポスターの最下部に開示.
日本栄養・食糧学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表の連絡責任者名： ○○ ○○
日本HPHネットワーク 利益相反（COI）開示
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
ポスター発表での利益相反開示方法 ＊COI開示情報がない場合 下記囲みを、ポスターの最後にご提示下さい。
日本造血細胞移植学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
発表者の利益相反開示事項 研究種別 臨床研究か非臨床研究かご回答ください。 発表者氏名 氏名をご記入ください。 所属／身分
利益相反に関する申告書 発表者 所属 氏名 条件 金額(年間) 該当 申告事項 ※該当有りの場合 役員・顧問職 1つの企業等からの報酬
学会における発表時の利益相反状態の開示について
Conflict of Interest disclosure slide A potential conflict of interest exists when there is involvement between the speaker/presenter with any for-profit.
日本内視鏡外科学会 利益相反の開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項２ 様式１から
日本小児アレルギー学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
日本心血管インターベンション治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本感染症学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本プライマリ・ケア連合学会 第32回近畿地方会 利益相反（COI）開示 筆頭演者名： ○○ ○○ 共同演者名： △△ △△、 □□ □□
日本小児血液・がん学会 ＣＯＩ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
第14回日本統合失調症学会 筆頭発表者のCOI 開示 【指定演題】 スライド （開示すべき情報がない場合） 企業等はありません。
一般社団法人日本看護管理学会 利益相反開示 Japan Academy of Nursing Administration and Policies (JANAP) COI（Conflict of Interest）Disclosure 筆頭者氏名：〇〇〇〇 所 属 名：〇〇〇〇 筆頭演者は日本看護管理学会へのCOI申告を完了.
NP学会病院（施設名） 国際 太郎（氏名） 本演題の発表に際して筆頭著者に開示すべきCOIはありません．
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
日本心血管インターベンション治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本頭頸部外科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭演者名： ○○ ○○
（作成時は、このテキストを削除してください） POSTER DISCUSSION or POSTER
（作成時は、このテキストを削除してください） POSTER DISCUSSION or POSTER
日本プライマリ・ケア連合学会 利益相反（COI）開示 筆頭演者名： ○○ ○○ 共同演者名： △△ △△、 □□ □□
Research fund □scientific research fund　□contract　□donation　
日本化学療法学会 COI開示 様式１－A 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態があるとき 筆頭発表演者名： ○○ ○○
日本気管食道科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本造血細胞移植学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○