G O L D lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

GOLD Executive Committee GOLD Structure GOLD Executive Committee Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Chair Klaus Rabe, MD, PhD – Co-Chair Science Committee Peter Calverley - Chair Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair

GOLD Executive Committee Y. Fukuchi, Japan, APSR C. Jenkins, Australia A. Kocabas, Turkey E. Nizankowska, Poland T. van der Molen, Netherlands C. Van Weel, Netherlands ,WONCA R. Rodriguez-Roisin, Chair, Spain K. Rabe, Co-Chair, Netherlands A. Anzueto, US, ATS P. Calverley, UK A. Casas, Columbia, ALAT A. Cruz, Switzerland, WHO T. DeGuia, Philippines

GOLD Science Committee P. Calverley, Chair A. Agusti, A. Anzueto P. Barnes M. Decramer Y. Fukuchi P. Jones K. Rabe R. Rodriguez-Roisin J. Vestbo J. Zielinski

エビデンスレベルの記載について エビデンス 分類 利用できるエビデンス A B C D 症例数の多い無作為化比較試験(RCTs). エビデンス　分類 利用できるエビデンス A 症例数の多い無作為化比較試験(RCTs). B 症例数の少ない無作為化比較試験(RCTs). C 非無作為化試験 観察研究 D 専門医の判断

GOLD National Leaders - GNL GOLD Structure GOLD National Leaders - GNL GOLD Executive Committee Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Chair Klaus Rabe, MD, PhD – Co-Chair Science Committee P. Calverley - Chair Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair

GOLD National Leaders Israel Slovenia Germany Brazil Ireland Bangladesh Saudi Arabia Slovenia Germany Brazil Ireland Yugoslavia Croatia United States Australia Canada Austria Taiwan ROC Portugal Philippines Thailand Norway Malta Greece Moldova China Syria South Africa United Kingdom Hong Kong ROC Italy New Zealand Nepal Chile Israel Argentina Mexico Pakistan Russia United Arab Emirates Japan Peru GOLD National Leaders Poland Korea Netherlands Egypt Switzerland India Venezuela Georgia France Macedonia Czech Republic Iceland Turkey Slovakia Denmark Belgium Romania Columbia Ukraine Singapore Spain Uruguay Sweden Albania Kyrgyzstan Vietnam

GOLD Website Address http://www.goldcopd.org

G O L D lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

GOLD の目的 医療従事者、健康政策当局、一般市民の間でCOPDの認知率を高める COPDの診断、管理、予防をよりよいものにする

COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー 定義と分類 COPDの負荷 リスク要因 病因、病態、病態生理 管理 実臨床への応用

COPDの定義 COPD は予防と治療が可能な疾患である。患者の重症度を左右する重大な肺外の影響を伴う。 肺病変は、完全には可逆的でない気流制限を特徴とする。 気流制限は、通常進行性で、有害な粒子やガスに対する肺の炎症反応と関連している。

スパイロメトリーによる COPDの重症度 Stage I: 軽症 FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > 80% predicted Stage II: 中等症 　　FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% predicted Stage III: 重症 FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% predicted Stage IV: 最重症 　　　FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

COPDの“リスクあり（At Risk）” 5番目の分類--Stage 0: リスクあり—が2001年のワークショップレポートに記載されていたが、現在はこの分類は存在しない。　「リスクあり」の定義に該当する人（慢性の咳と痰がありスパイロメトリーは正常）が、 Stage I: 軽症COPD に必ず進行するというエビデンスが不十分なためである。 「慢性的な咳と痰は正常な状態ではない」という公衆衛生的なメッセージは重要であり、これらの症状が、病気を疑って検査を勧めるきっかけになるべきである。

COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー 定義と分類 COPDの負荷 リスク要因 病因、病態、病態生理 管理 実臨床への応用

COPDの負荷: キーポイント COPD は全世界的に罹患率と死亡率が高い病気であり、その経済的・社会的負荷は重大で、かつ増加し続けている。

COPDの負荷: 有病率 調査方法の違いが、COPD有病率の推定に影響を及ぼしうる。サンプリング方法、回答率、スパイロメトリーの精度など。 Stage I: 軽症COPDの有病率が高いこと、また次の集団でかなり高いことを示すエビデンスが明らかになりつつある: - 喫煙者および過去喫煙者 - 40歳以上 - 男性

ラテンアメリカでのCOPD有病率の研究 1秒率70％未満*の人の割合は、ラテンアメリカの5カ国で年齢とともに着実に増加している。 *気管支拡張薬吸入後のFEV1/FVC < 0.70 Source: Menezes AM et al. Lancet 2005

COPDの負荷: 死亡率 COPDは世界の主要な死亡原因の一つであり、ここ数十年の間にさらに死亡率が増加すると予測されている。

米国の年齢調整死亡率の変化率1965-1998 冠血管疾患 脳卒中 その他の 脳血管疾患 COPD その他の すべての疾患 –59% 1965の死亡率を １としたときの割合 Source: NHLBI/NIH/DHHS 3.0 冠血管疾患 脳卒中 その他の 脳血管疾患 COPD その他の すべての疾患 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

米国では、主要な6死因の中でCOPDだけが1970年以来、 増加し続けている 心臓病　 　がん　 脳卒中　 　事故　 　糖尿病　 COPD 米国では、主要な6死因の中でCOPDだけが1970年以来、　増加し続けている Source: Jemal A. et al. JAMA 2005

COPDの男女別死亡数 米国, 1980-2000 死亡数x 1000 Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー 定義と分類 COPDの負荷 リスク要因 病因、病態、病態生理 管理 実臨床への応用

COPDのリスク要因 遺伝 肺の成長と発達 粒子への曝露 酸化ストレス 喫煙 性別 職業上の粉塵、有機・無機物質への曝露 年齢 呼吸器感染症 換気不十分な住居でのバイオマス燃料を使用した暖房や調理による室内空気の汚染 屋外大気汚染 肺の成長と発達 酸化ストレス 性別 年齢 呼吸器感染症 社会経済的状況 栄養 併存症

COPDのリスク要因 栄養 感染症 社会経済的状況 高齢者 　　　　喫煙　　　　 職業上の粉塵・化学物質曝露 　　　　 受動喫煙　　　　 　　　屋内外の空気汚染　

COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー 定義と分類 COPDの負荷 リスク要因 病因、病態、病態生理 管理 実臨床への応用

COPDの炎症 気流制限 末梢気道病変 気道炎症 気道のリモデリング 肺実質の破壊 肺胞壁の消失 弾性反跳の減少

COPDの成立 COPDの病因 タバコ喫煙 肺の炎症 酸化 ストレス 蛋白分解酵素 抗酸化物質 蛋白分解酵素阻害剤 修復メカニズム バイオマス粒子 微粒子 患者側の要因 メカニズムの増強 肺の炎症 抗酸化物質 蛋白分解酵素阻害剤 酸化 ストレス 蛋白分解酵素 修復メカニズム COPDの成立 Source: Peter J. Barnes, MD

COPDの肺胞の変化 肺胞壁の破壊 弾性の消失 肺毛細血管床の破壊 炎症細胞の増加 マクロファージ、CD8+ リンパ球 Source: Peter J. Barnes, MD

COPDの肺高血圧症 慢性の低酸素血症 肺の血管収縮 マスキュラリゼー ション 内膜過形成 線維化 肺高血圧症 閉塞 肺性心 浮腫 死亡 Source: Peter J. Barnes, MD

COPD 喘息 気流制限 小気道の狭小化 気管支収縮 肺胞の破壊 気道過敏性亢進 上皮細胞 CD8+ 細胞 (Tc1) 好中球 タバコ喫煙 肺胞マクロファージ 上皮細胞 CD8+ 細胞 (Tc1) 好中球 タバコ喫煙 小気道の狭小化 肺胞の破壊 COPD 喘息 アレルゲン Y 上皮細胞 マスト細胞 CD4+ 細胞 (Th2) 好酸球 気管支収縮 気道過敏性亢進 気流制限 可逆的 可逆的でない Source: Peter J. Barnes, MD

COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー 定義、分類 COPDの負荷 リスク要因 病因、病態、病態生理 管理 実臨床への応用

COPD管理の4要素 評価とモニター リスク要因の低減 安定期COPDの管理 患者教育 薬物治療 非薬物治療 増悪の管理

COPD管理の目標 症状の軽減 進行の予防 • 運動耐容能の改善 • 健康状態の改善 • 合併症の予防と治療 • 増悪の予防と治療 重症度の違いにより重点は異なる 症状の軽減 進行の予防 • 運動耐容能の改善 • 健康状態の改善 • 合併症の予防と治療 • 増悪の予防と治療 • 死亡率の低減

COPD管理の4要素 評価とモニター リスク要因の低減 安定期COPDの管理 患者教育 薬物治療 非薬物治療 増悪の管理

COPDの評価とモニター: キーポイント 安定期COPDの管理 診断はスパイロメトリーによって確定される。気管支拡張薬吸入後の1秒率が70％未満のとき、完全には可逆的でない気流制限の存在が確認できる。 COPDには併存症が多いため、その検索も積極的に行うべきである。

COPDの診断 症状 リスク要因への曝露 咳 タバコ 痰 職業上の曝露 息切れ 屋内外の空気汚染 è è è スパイロメトリー

COPDの評価とモニター: スパイロメトリー スパイロメトリーは、変動を最小化するため、適切な用量の短時間作用性気管支拡張薬を吸入後に行う。 気管支拡張薬吸入後の1秒量（FEV1/FVC）が70％未満の場合、完全には可逆的でない気流制限の存在が確認できる。 可能な場合には、年齢ごとの正常値と比較することで高齢者のオーバーダイアグノシスを防ぐ。

スパイロメトリー: 正常とCOPD患者

鑑別診断: COPDと喘息 COPD 喘息 若年発症（しばしば小児期） 症状は徐々に進行 症状は日ごとに異なる 長年の喫煙習慣 中年以降に発症 症状は徐々に進行 長年の喫煙習慣 運動時の息切れ 可逆性のない気流制限 若年発症（しばしば小児期） 症状は日ごとに異なる 夜間、早朝の症状 アレルギー、鼻炎、皮膚炎を併発 喘息の家族歴 可逆性のある気流制限

COPDと併存症 COPD患者は次の疾患のリスクが増大している： 心筋梗塞、狭心症 骨粗鬆症 呼吸器感染症 うつ病 糖尿病 肺癌

COPDと併存症 COPDは、肺以外にも（全身性に）重大な影響を もたらす： 体重減少 栄養状態の異常 骨格筋の障害

COPD管理の4要素 評価とモニター リスク要因の低減 安定期COPDの管理 患者教育 薬物治療 非薬物治療 増悪の管理

安定期COPDの管理 リスク要因の低減: キーポイント タバコ喫煙、職業上の粉塵や化学物質への曝露、屋内外の空気汚染を総合的に減らすことは、COPDの発症と進行を予防するための重要な目標である。 禁煙は、COPD発症リスク減少と進行抑制のために、単独で最も効果的な、そしてコスト効率の高い方法である (Evidence A)。

禁煙をめざす患者を援助する 簡易戦略 ASK 受診ごとに、すべての喫煙者を （質問） システマティックに把握する。 　（質問） システマティックに把握する。 ADVISE すべての喫煙者に強く禁煙を勧める。　　　　 　（アドバイス） ASSESS 禁煙に取り組む意思の強さを把握する。　　　　 　（評価） ASSIST 禁煙を助ける。 　（支援） ARRANGE フォローアップの予定を組む。 　（調整）

リスク要因の低減: 禁煙 安定期COPDの管理 リスク要因の低減: 禁煙 禁煙にあたって医師や医療従事者がカウンセリングを行うことで、禁煙率は有意に高くなる。たとえ短い（3分間の）カウンセリングであっても、喫煙者に禁煙を説得することで、5-10%は禁煙する。 数多くの効果的な禁煙薬物治療が利用可能である。カウンセリングだけでは禁煙達成が不十分な場合には、薬物治療が推奨される。

リスク要因の低減: 屋内外の空気汚染 安定期COPDの管理 リスク要因の低減: 屋内外の空気汚染 屋内外の空気汚染によるリスクの低減は実行可能であり、公共政策と患者個人による回避行動を組み合わせることが必要である。 とりわけ女性と子どもにとって、生物燃料から出る煙への曝露を減らすことは、世界のCOPD有病率を減少させるために必須の目標である。

COPD管理の4要素 評価とモニター リスク要因の低減 安定期COPDの管理 患者教育 薬物治療 非薬物治療 増悪の管理

安定期COPDの管理: キーポイント 安定期COPDの管理 安定期COPDの管理は、個々の患者の症状に焦点をあて、QOLの改善をもたらすよう総合的にアプローチする必要がある。 COPDの患者に対し、健康教育を行うことは禁煙の達成のために重要であり (Evidence A) 、また病気や健康状態に適切に対応するための技術や能力を高めるために重要な役割を果たす。 現在利用可能な治療薬の中で、COPDの特徴である長期的な肺機能の低下を遅らせる効果が証明されたものはない (Evidence A)。したがって、COPDの薬物治療は症状と合併症の低減のために行われる。

薬物治療: 気管支拡張薬 安定期COPDの管理 薬物治療: 気管支拡張薬 気管支拡張薬は、COPDの症状治療の中心である (Evidence A)。気管支拡張薬は、要時使用または定期使用で、症状および増悪の軽減と予防のために用いられる。 主要な気管支拡張薬には、β2刺激薬、抗コリン薬、メチルキサンチンがあり、単独でまたは組み合わせて使用される (Evidence A)。 長時間作用性気管支拡張薬の定期使用は、短時間作用性気管支拡張薬よりも簡便でかつ効果が高い(Evidence A)。

薬物治療: グルココルチコステロイド 安定期COPDの管理 薬物治療: グルココルチコステロイド 1秒量が予測値の50％未満で症状があり (Stage III: 重症COPD and Stage IV: 最重症COPD) 、増悪を繰り返すCOPD患者に対し、吸入ステロイドの定期治療を気管支拡張薬に追加するのは適切である (Evidence A)。 吸入ステロイドと長時間作用性β2刺激薬の配合剤は、それぞれの単剤よりもより効果が高い (Evidence A)。

安定期COPDの管理 薬物治療: グルココルチコステロイド COPD患者に対する吸入ステロイド薬治療の用量-反応の関係性と、長期間の安全性については十分に解明されていない。 全身性グルココルチコステロイドの長期使用は、リスク-ベネフィット比が好ましくないことから避けるべきである (Evidence A)。

薬物治療: ワクチン COPD患者にインフルエンザ・ワクチンを接種す ることで重症化を減らすことができる (Evidence A)。 薬物治療: ワクチン COPD患者にインフルエンザ・ワクチンを接種す ることで重症化を減らすことができる (Evidence A)。 肺炎球菌ワクチンは、65歳以上のCOPD患者と、 65歳未満で1秒量が予測値の40％未満の COPD患者に推奨される (Evidence B)。

安定期COPDの管理 すべての重症度に対して リスク要因の回避 - 禁煙 - 室内の空気汚染を減らす - 職業上の曝露を減らす インフルエンザワクチン

COPDの重症度に応じた治療 I: 軽症 II: 中等症 III: 重症 IV: 最重症 FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%予測値 　または 　FEV1 < 50%予測値 ＋慢性呼吸不全 FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% 予測値 FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% 予測値 FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80%予測値 リスク要因の積極的な低減、インフルエンザワクチン接種 Add 短時間作用性気管支拡張薬 を追加（必要な場合) Add 長時間作用性気管支拡張薬1剤または複数による定期治療を追加（必要な場合）; Add リハビリテーションを追加 Add 増悪を繰り返す場合、吸入ステロイド薬を追加 Add 慢性呼吸不全がある場合酸素療法を追加. Consider 外科治療を考慮

その他の薬物治療 抗菌薬: 感染に起因するCOPD増悪時にのみ使用される。 抗酸化剤: N-アセチルシステインの増悪頻度に対する効果は、吸入ステロイド薬で治療を受けていない患者以外には認められない。 喀痰調整薬、鎭咳薬、血管拡張薬: 安定期COPDには推奨されない。

安定期COPDの管理 非薬物治療 リハビリテーション: すべてのCOPD患者に対し運 動療法プログラムは有用であり、運動耐容能と、息 切れや疲労の症状の両方を改善する (Evidence A)。 酸素療法: 慢性呼吸不全のある患者に対する長期 間の酸素療法（1日15時間を超える）は、生存率を 改善することが証明されている (Evidence A)。

COPD管理の4要素 評価とモニター リスク要因の低減 安定期COPDの管理 患者教育 薬物治療 非薬物治療 増悪の管理

COPD増悪の管理 キーポイント COPD増悪の定義: “COPDの自然経過の中でみられ、息切れ、咳、痰などの症状のベースラインが通常の日々の変動をこえて変化し、急激に始まり、それによって患者が通常受けている治療の変更が行われるようなイベント”

COPD増悪の管理 キーポイント COPD増悪の原因で最も多いのは、気管・気管支系の感染と空気の汚染であるが、重症増悪の3分の１は原因が不明である(Evidence B)。 気道感染の臨床徴候（痰の粘張性の増加など）を伴うCOPD増悪の患者には、抗菌薬が有用である (Evidence B)。

COPD増悪の管理 キーポイント 吸入気管支拡張薬（特にβ2刺激薬、抗コリン薬の併用の有無に関わらず）と経口グルココルチコステロイドは、COPDの増悪に対して有効である (Evidence A)。

COPD増悪の管理 キーポイント 増悪時の非侵襲的人工呼吸は、呼吸性アシドーシスを改善し、pHを上昇させ、挿管の必要性を低減し、PaCO2と呼吸数、呼吸困難の重症度、入院の期間、死亡率を減少させる (Evidence A)。 増悪はCOPD患者のQOLと予後に関わるため、将来起こりうる増悪を予防するための投薬と患者教育を、フォローアップの一部として行うよう考慮すべきである。

COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー 定義と分類 COPDの負荷 リスク要因 病因、病態、病態生理 管理 実臨床への応用

COPDガイドラインのプライマリケアでの実践 キーポイント

COPDガイドラインのプライマリケアでの実践 キーポイント 高齢の患者は、多くの慢性疾患を持つことが多い。併存症は、患者の健康に対するCOPDの影響をより大きなものとし、COPDの管理をより複雑にする可能性がある。

COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー： まとめ 定義と分類 COPDの負荷 リスク要因 病因、病態、病態生理 管理 実臨床への応用

世界の多くの国で、COPDの有病率が増加しつつある。 COPDは治療可能、予防可能な病気である。 GOLDは、COPD患者を発見し、患者に対して利用可能な最適の治療を行うためのプログラムを提供している。

COPD診断、管理、予防のための グローバルストラテジー： まとめ GOLDはCOPDの認知率を高め、診断と治療に冠する情報を普及するための世界的なネットワークを築いてきた。

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