おゆみ野レインボー皮ふ科問診票 部位 左・右 （ ） （ ）ｋｇ 病名（ ）内服薬（ ） はい（授乳中・妊娠 ヶ月） ・ いいえ お名前 ●受診日：平成 年 月 日 お名前 郵便番号 - ご住所 生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日 歳 ヶ月 ご職業 性 別 男 ・ 女 自宅電話 - - 受給券 あり・なし 携帯電話 ふりがな ■いつからですか？ ■症状があるのはどこですか？ 下の図に丸をしてください （ ）日前より （ ）週前より （ ）月前より （ ）年前より 部位 左・右 （ ） 右手 日付が分かる場合はご記入ください 右手 年 月 日より 手の甲 ■どんな症状ですか？ 該当する項目に○をつけて下さい。 右足 □かゆい □いぼ・水いぼ □ジュクジュクしている □痛い □やけど □かさかさしている □じんましん □水虫 □ほくろ □できものがある □レーザー脱毛 □しみレーザー □花粉症 □アレルギー検査希望 □その他（ ） 右足 ■思い当たる事がありますか。また、今回の件で治療歴はありますか？ （例えば、薬、食べ物、化粧品、仕事、どこかに出かけた、など） ＊思い当たること（ ） ＊治療歴：なし・ あり 医院名（ ）いつごろ（ ） 薬剤名など（ ） （ ） （ ） ■今までにかかった病気に○をつけて下さい。 アトピー性皮膚炎 ・ 喘息 ・ アレルギー性鼻炎 ・ 糖尿病 ・ 高血圧・肝臓病 ・ 腎臓病 ・ 前立腺肥大 ・ 緑内障 ・薬剤アレルギー（薬品名： ） ■現在、別の治療を受けたり、何か薬を飲んでいますか？ 病名（ ）内服薬（ ） ■女性の方へ妊娠中・授乳中ですか？ はい（授乳中・妊娠 ヶ月） ・ いいえ ■16歳以下の方は体重をご記入ください （ ）ｋｇ ■当院をどのようにお知りなりましたか？ 通りすがり インターネット 電柱 チラシ 知人より その他