学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１ ●POSTER(POSTER DISCUSSION を含む） 1) 開示方法は、 POSTER などの CONCLUSION の後に記載してください。（５ページ） 2) 表記は日本語版 様式１、または乳癌学会ＨＰの英語版ＦＯＲ M1.

演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある 企業などはありません。 ※この形式はサンプルなので、必要な情報が開示 されれば、形式は自由です。 様式１（開示情報ない場 合） 日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 発表者氏名 所属／身分 金額（年間） 該当なし 該当有りの場合：企業又は団体名 企業等の役員・顧問職
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本臨床微生物学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本てんかん 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
様式１－Ａ 申告すべきＣＯＩ状態がない時 演題名： 所属： 名前： 筆頭発表者のＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者：○○○○
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 所属（機関（企業含む）・教室/診療科）・職名：〇〇〇〇
日本臨床精神神経薬理学会 筆頭著者のＣＯ Ｉ 開示
○○○学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１
学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名： 東京一郎 京都二郎 ○大阪三郎（筆頭者）
日本胸部外科学会 COIの開示 演題発表に際し、 開示すべきCOIはありません。 筆頭演者：○○ ○○ 第70回日本胸部外科学会定期学術集会
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本感染症学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
第89回大腸癌研究会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭発表者のＣＯ Ｉ開示 様式１－Ｂ 筆頭発表者： 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係に ある 企業等はありません。 或いは、
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
ＣＯ Ｉ 開示 様式A 演題発表に関連し，開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本耳鼻咽喉科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭演者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 所属（機関（企業含む）・教室/診療科）・職名：〇〇〇〇
第90回大腸癌研究会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
The Japan Association of Breast and Thyroid Sonology
第86回大腸癌研究会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本心エコー図学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名： 東京一郎 京都二郎 ○大阪三郎（○筆頭者）
日本動脈硬化学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本造血細胞移植学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
発表者の利益相反開示事項 研究種別 臨床研究か非臨床研究かご回答ください。 発表者氏名 氏名をご記入ください。 所属／身分
利益相反に関する申告書 発表者 所属 氏名 条件 金額(年間) 該当 申告事項 ※該当有りの場合 役員・顧問職 1つの企業等からの報酬
日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項２ 様式１から
日本ミトコンドリア学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本小児アレルギー学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本感染症学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会・日本結核病学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名： 東京一郎 京都二郎 ○大阪三郎（○筆頭者）
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名： 東京一郎 京都二郎 ○大阪三郎（筆頭者）
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本循環器病予防学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません。
ＣＯ Ｉ 開示 発表者名： 東京一郎、京都次郎、大阪三郎、◎福岡史郎（◎代表者）
日本消化器病学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）：○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本臨床工学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名：〇〇〇〇
日本呼吸器学会・日本結核病学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 所属（機関（企業含む）・教室/診療科）・職名：〇〇〇〇
日本肥満学会/ 日本肥満症治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
【指定演題】 スライド （開示すべき情報がない場合）
日本平滑筋学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本頭頸部外科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭演者名： ○○ ○○
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 所属（機関（企業含む）・教室/診療科）・職名：〇〇〇〇
第91回大腸癌研究会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本てんかん 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本気管食道科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
演題名：□□□□□□□□□□□□□□□□ ○筆頭著者 共著者名 所属名
福岡県臨床工学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名：〇〇〇〇
日本造血細胞移植学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○