これから、始める在宅訪問 在宅訪問スタートストーリー 平成26年6月14日 新潟かかりつけ薬剤師育成会 本町調剤薬局　野口　貴之

本日のスライドの資料はwebにアップします。

今回の研修のコンセプト 調剤薬局が在宅医療に関わる必要性を現状や市民の意識、エビデンスを用いて伝える。 在宅訪問のイメージを漠然としたものから、あたかも自分が在宅訪問に関わったかのようなハッキリしたものへと変える。 在宅訪問に関する基本的知識を得ていただく。

本日の内容 １、調剤薬局が在宅医療に参加する必要性。 ・医療介護環境の現状と未来 ・高齢者の願いと不安 ・在宅訪問のエビデンス 　　　・医療介護環境の現状と未来 　　　・高齢者の願いと不安 　　　・在宅訪問のエビデンス ２、在宅訪問スタートストーリー 　　　演劇形式で導入の流れを研修

１、調剤薬局が在宅医療に参加する必要性。

一つ目の視点 医療・介護環境の現状と将来

高齢者人口の増加 高齢化率の増加

平成24年時点で65歳以上の高齢者の内15%462万人、予備軍400万人。4人に１人 認知症高齢者の増加

高齢者一人暮らし、夫婦のみの世帯増加

国民医療費の増加 70歳未満・・１７．９万円 70歳以上・・・８０．６万円

これからどうなるのか？ 一部 厚労省 地域包括ケア推進指導者研修 これからどうなるのか？ 一部　厚労省　地域包括ケア推進指導者研修 高齢者人口の増加 認知症高齢者の増加 高齢者一人暮らし、夫婦のみの世帯増加 国民医療費の増大 在院日数の減少、地域で患者を受け入れる。 介護の人手不足

二つ目の視点 高齢者の願いと不安

新潟市アンケートより 平成23年度 在宅医療に関するアンケート調査報告書より 新潟市アンケートより 平成23年度　在宅医療に関するアンケート調査報告書より あなたは、どこで最後を迎えたいと思いますか？ １、自宅・・・・・・・・４６％　 ２、病院・・・・・・・・２０％　 ３、わからない・・・２６％

新潟市アンケートより 平成23年度 在宅医療に関するアンケート調査報告書より 新潟市アンケートより 平成23年度　在宅医療に関するアンケート調査報告書より あなたは、脳卒中の後遺症やがんなどで長期の療養が必要となった場合、在宅医療を希望しますか。また、実現可能だと思いますか。 希望するし実現可能だと思う・・・９．２％ 希望するが実現は難しいと思う・・・５５．１％ 希望しない・・・１８．６％

新潟市アンケートより 平成23年度 在宅医療に関するアンケート調査報告書より 新潟市アンケートより 平成23年度　在宅医療に関するアンケート調査報告書より 「希望するが，実現は難しいと思う」，「希望しない」と答えた方にお聞きします。在宅医療を希望しない又は実現が難しいと思う理由は何ですか。 家族に負担をかけるから・・・５４．９％ 介護してくれる家族がいないから・・・１５．５％ 急な病変時の対応が不安・・・７．５％

高齢者の願いと不安 家族に負担を掛けずに、 住み慣れた自宅で療養したい。 そして、最後は自宅で迎えたい。 急な病変時はどうしたら良いのか。 自分を介護してくれる家族が居ない。

これらの問題の解決に向けて 地域包括ケアシステム （一つ目の視点） 医療・介護環境の現状と将来 （二つ目の視点） 高齢者の願いと不安

施設中心の医療・介護から、可能な限り、住み慣れた生活の場に置いて必要な医療・介護サービスが受けられ、安心して自分らしい生活を実現できる社会を目指す。 地域包括ケアシステムの構築

出典：在宅医療・介護の推進について 在宅医療・介護推進プロジェクトチーム（厚生労働省） 地域包括ケアシステムに参加 出典：在宅医療・介護の推進について　在宅医療・介護推進プロジェクトチーム（厚生労働省）

調剤薬局に求められていること 日常の生活エリアで高齢者の在宅服薬支援 （地域包括ケアシステム） 　　　　　　　　　　　　　　（地域包括ケアシステム） 福祉サービスその他の関連するサービスとの有機的な連携を図りつつ提供されなければならない。（第5次改正医療法） 残薬の解消・医療費抑制 　（在宅医療・介護あんしん２０１２/厚生労働省医政局指導課在宅医療推進室）

チーム医療の推進に関する検討会 報告書 平成２２年３月１９日厚生労働省 チーム医療の推進に関する検討会　報告書　平成２２年３月１９日厚生労働省 在宅医療を始めとする地域医療において、薬剤師が十分に活用されておらず、看護師等が居宅患者の薬剤管理を担っている場面も少なくない。 こうした状況を踏まえ、現行の薬剤師が実施出来るにも関わらず、十分に活用されていない業務を改めて明確化し、薬剤師の活用を促すべきである。

三つ目の視点 在宅訪問のエビデンス

医療費削減

在宅医療 薬剤師業務エビデンス 地域医療における薬剤師の積極的な関与の方策に関する研究（厚生労働省研究班） 在宅医療　薬剤師業務エビデンス 地域医療における薬剤師の積極的な関与の方策に関する研究（厚生労働省研究班） 全国１８９０薬局参加、５４４７人の患者データ 有害事象の発見と解消の有無 アドヒアランスの変化 残薬状況の変化 問題の是正を意図した処方変更の有無

在宅業務を行っている平均的薬局 薬剤師数 3名 一日平均処方箋枚数 55枚 薬剤師一人当たり平均処方箋枚数 20枚 薬剤師数　3名 一日平均処方箋枚数　55枚 薬剤師一人当たり平均処方箋枚数　20枚 訪問実施薬剤師届出数　2名 平均訪問患者数1か月4名 薬剤師一人当たり訪問患者数2人 訪問時間　10~20分 訪問頻度　月2回

有害事象と改善の有無 訪問患者の内１４．４％に薬剤による有害事象 睡眠導入剤、抗不安薬、精神神経用剤 薬剤中止となった患者４４．２％ 減薬２４．５％ 薬剤変更１８．３％ ８８．１％の患者で有害事象の改善

アドヒアランスの変化 全く飲めていなかった患者が訪問開始時は４．１％だったが、直近の訪問では０．３％まで減少 指示通り飲めている患者６０．３％から８３．８％へ向上

残薬状況の変化 １５,１９０,０００×３,９６４円≒ ６００億円 開始時に比べ４１．６％の患者で残薬が減少 解消された残薬の総額は６９２万１８６０円、患者一人当たり３９６４円 １５,１９０,０００×３,９６４円≒ ６００億円

問題是正の処方変更の有無 処方変更が行われた患者の割合は３７．１％ そのうち９２．４％が漫然投与やアドヒアランス不良が改善

まとめ 現状、将来、在宅医療への移行は避けられない。 市民も在宅での療養を望んでいる。 薬剤師の在宅訪問が期待され、実績が増えている。 効果があるとエビデンスも出てきている。 時代が望み、人が望み、能力もある。 全ての環境が整っている。後は一歩踏み出すだけ。

第一部終了 調剤薬局が在宅医療に参加する必要性

２、在宅訪問スタートストーリー

キャストの紹介

第二部の始まり 自分の薬局を実際に訪れている患者さんで、薬剤師の在宅訪問が必要と思われる患者さんを思い浮かべて下さい。 これから、始まるストーリーにオーバーラップさせてみて下さい。

患者（利用者） 佐藤ウメさん　80歳　女性 ご主人と2人暮らし 円背があり、膝も痛くて歩行困難、最近はご主人が薬だけもらいにきている。

処方内容 アダラートL錠２０ｍｇ（高血圧） ２錠 １日２回朝夕食後 ムコスタ錠１００ｍｇ（胃薬） ３錠 １日３回毎食後 　１日２回朝夕食後 ムコスタ錠１００ｍｇ（胃薬）　　　３錠　 　１日３回毎食後 メバロチン錠１０ｍｇ（コレステロール）　１錠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１日１回夕食後 デパス錠０．５ｍｇ（安定剤）　　　１錠　 　　１日１回寝る前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２８日分

場面１、薬局のカウンターで 患者の夫が相談をする。

制度の基礎知識 ？必要な届出は？ ？薬局に必要な掲示とは？ ？医療保険の在宅と介護保険の在宅の違いは？ ？医師の指示が必要、医師は往診してないけど？ ？患者さんとの契約？ ？どんな支援ができるの？ ？算定要件は？ ？レセプト請求は？ ？点数は？ ？自己負担金は？

届出、申請等

薬局に必要な掲示 日薬ホームページ参照 訪問薬剤管理指導を行っている旨の届出（医療） 介護保険サービス提供事業者としての掲示（介護） 指定居宅療養管理指導事業者　運営規程（介護） 日薬ホームページ参照

在宅医療の分類表参照

通院困難者とは・・・ 医師の訪問診療及び往診を受けているもの 寝たきり状態、自立歩行困難、認知症などで一人では通院が困難なもの 要支援・要介護などの介護認定を受けているもの 徳島県薬剤師会　在宅医療推進検討プロジェクトより

場面２、次の来局日、薬剤師が夫に在宅訪問を説明する。

介護保険被保険者証を確認 介護保険証の確認をさせてもらおう。

介護保険証の確認 介護度・・・要支援２ 被保険者番号 認定日・認定期間・・・３か月前に認定、あと３カ月有効 居宅介護支援事業所・・・スマイルサポート

ケアマネージャーの役割 居宅介護支援専門員 介護が必要な人・家族と介護職を繋ぐ人 支援・介護が必要な人の課題を分析し どのようなケアが必要かを把握し ケアプランを作成し ケアプランを管理し、再評価する人 介護のコーディネーター

場面３、 ケアマネージャーに電話相談

場面４、ケアマネと一緒に 患者宅を訪問して状況の確認

状況の確認、問題点 大量の残薬発見 飲み残し多い 期限切れの外用剤

場面５、医師に相談 「訪問指示」をもらう。

訪問薬剤管理指導依頼書・ 診療情報提供書 必ずしも必要ではない 患者の既往歴等の情報が 得られる。 医師にとってもメリットあり 訪問薬剤管理指導依頼書・ 　　　　　　　　　　診療情報提供書 必ずしも必要ではない 患者の既往歴等の情報が 　得られる。 医師にとってもメリットあり 　月１回２５０点の算定可 「保険診療便覧」 Ｂ００９　診療情報提供（Ｉ）注３ 日薬HPにフォームあり

医師へ相談 一包化してお薬カレンダーに配薬 訪問指示依頼 訪問薬剤管理指導依頼書・診療情報提供書

在宅医療の分類表 これから始まる「介護予防居宅療養管理指導費」についてもう一度確認。

在宅医療の分類表参照

流れ

薬学的管理指導計画書 訪問回数・・・2週間に１回訪問 医師からの情報 診断名、既往歴・・・高血圧症、慢性胃炎、高コレステロール血症、睡眠障害 医師からの情報　診断名、既往歴・・・高血圧症、慢性胃炎、高コレステロール血症、睡眠障害 患者の心身の特性・・・円背、膝痛、認知面の低下 注目すべき点、問題・課題・・・服薬管理 今月行った主な指導内容 計画に加味すべき追加項目 様式は自由です日薬のHPにフォームがあります。

場面６、４週間後訪問指示の 処方せんを持って夫が来局

処方入力 薬剤服用歴管理指導料は算定できません。 介護予防居宅療養管理指導費を算定していることが分かるように、医療保険のレセプトの摘要欄に「医師の指示により訪問」と入力 医療保険と介護保険の併用のため、医療保険のレセプトに介護保険算定の回数が表示されるように入力。

領収書 介護予防居宅療養管理指導費なので医療保険と介護保険の領収書が必要 介護保険の領収書は日薬のHPに見本あり 今回の介護保険の自己負担金額は ５０３円

場面７、２度目の患者訪問、契約

７、契約 介護保険を利用のサービスは契約が必要 契約書 重要事項説明書 代理人の署名でも可 遠方の家族に返信用封筒と一緒に送ることも。 日薬HPに見本あり。

場面８、妻の居室で服薬説明

８、患者宅で服薬説明 お薬カレンダーに２週間分を設置。 食事、睡眠、排せつについて確認。 しばし、会話、生活状況の確認。 分かり易くなった。

薬歴記載調剤薬局業務指針より 訪問の実施日、訪問した薬剤師の氏名 処方医から提供された情報 　　　　　　　薬歴記載調剤薬局業務指針より 訪問の実施日、訪問した薬剤師の氏名 処方医から提供された情報 訪問に際して実施した薬学的管理指導の内容（薬剤の保管状況、服薬状況、残薬の状況、投薬後の併用薬剤、投薬後の併診、副作用、重複服用、相互作用等に関する確認、実施した服薬支援措置等） 処方医に対して提供した訪問結果に関する情報の要点 処方医以外の医療関係職種との間で情報を共有している場合に当たっては、当該医療機関関係職種から提供された情報の要点及び当該医療関係職種に提供した訪問結果に関する情報の要点

報告書作成 医師に報告 ケアマネージャーに報告 フォームは自由です。医師への報告書のフォームは日薬のHPに見本あり。

場面９、後日、一般用医薬品の配達販売

９、一般用医薬品も届けて O.K.? 御主人から電話がありました。 ソフトサンティア（第３類医薬品） 次回の訪問のときに、一緒に届けてもらいたい。 O.K.?

特定販売の届出が必要 改正薬事法 ネット販売 FAX、電話販売 薬局の変更届け 最寄りの保健所 届出完了しました！

場面１０、薬局介入により

その後の活躍 地域密着型薬局としての第一歩 コンプライアンス維持。 認知症の早期発見。 誤嚥性の肺炎の予防に介入。 転倒のリスクの減少に寄与。 患者・家族のQOL改善 患者ADLの改善 一般用医薬品も配達販売できるようになった。 地域において生活を支えることができた。 地域密着型薬局としての第一歩

第二部終了 在宅訪問スタートストーリー

全体のまとめ 高齢者、認知症高齢者、独居高齢者が増えます。 行政は地域包括ケアシステムを構築し対応します。 在宅での薬学的管理として訪問する薬局も徐々に増え、実績も上がりつつあります。

全体のまとめ 他職種や他の薬剤師に遅れを取らないように、私たちも、今すぐ一歩踏み出しましょう。 一歩目：在宅訪問を必要としている患者の把握をしましょう。思い浮かぶ患者さんがいるはずです。 二歩目：介護保険証を確認して、ケアマネージャーに連絡してみましょう。 三歩目、四歩、五歩・・・・ ２０２５年に、地域住民や他職種の期待に応えられる薬剤師に成りましょう！！

今の状況は 地域包括ケアを目指すカッターボートがある。 今にも、岸を離れようとしている。 ケアマネ、ヘルパー、看護師、医師、歯科医師はすでに乗り込んでいる。 薬剤師の席も用意されている。 今、ボートに飛び乗らなければ、空席のまま、もしくは、他の誰かがその席に座り、ボートは岸を離れる。 私たちは、このまま、見送るのか？

ここに残るか？ 船に乗るか？

ご清聴ありがとうございました。

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