港医療生協における医療活動 ２０年のあゆみ 倉沢高志

みなと生協診療所の医療活動 ２０年のあゆみ 外来医療 在宅医療 健診 共同研究・共同調査への参加 高齢者住宅 精神鑑定 生活習慣と合併症・中断 運動療法 外来でのパス 電子カルテの導入 外来での癌告知 中装備の検査機器 「私の療養記録」 プライバシー重視の問診室 もの忘れ外来 働くもののメンタルヘルス 在宅医療 老人デイケアー 訪問看護ステーション 在宅での肺炎 グループホーム・デイサービス 健診 支部が主役の地域健診 メタボリック健診 共同研究・共同調査への参加 民医連高血圧追跡調査（第一次、第二次） 民医連糖尿病追跡調査 医療生協２４時間蓄尿塩分調査 医療生協健康宣言家族モニター調査 大阪府保険医協会在宅患者調査（第一次、第二次、第三次） 大阪府保険医協会「訪問介護の医療行為について」 高齢者住宅 精神鑑定

「生活習慣病」のとりくみ

生活習慣病は死因の６割です

高脂血症 高血圧 糖尿病 生活習慣の乱れ 骨粗鬆症 認知症 一部の癌 （大腸癌、乳癌、胃癌など） 虚血性心疾患 脳卒中

「生活習慣病」とは？ 食習慣・運動・休養・起点・飲酒などの生活習慣がその発症、進行に関与する疾患群である。 生活習慣以外に遺伝要因、外部環境要因（ウイルス、有害物質、労働条件、ストレスなど）、など個人の責任に帰する事ができない多くの要因が関与している。 具体的には、癌・心疾患・脳血管障害・２型糖尿病・高血圧症・高脂血症・慢性気管支炎・アルコール性肝障害など 眞野喜洋　「公衆衛生学」文光堂２００３

日本人の動脈硬化の原因 高血圧 喫煙 肥満 高脂血症 糖尿病 生活習慣（食事や運動など）や働き方 遺伝と加齢と男性 女性の閉経 修正可能

心血管疾患・全死因の国別比較

日本は世界一動脈硬化による死亡が少ない国 伝統的な日本食・勤勉な生活習慣・皆保険制度が有力な要因

閉経後の血清コレステロール値の変動 閉経 総コレステロール

生活習慣は高脂血症の原因の一部 遺伝（体質）（家族性高コレステロール血症など） 食事の偏り 肥満 運動不足 閉経 特別な病気（甲状腺機能低下症など）

高齢者では肥満よりやせが問題 ２００６ 　大櫛

肥満度別脳心事故発症率 ‰ ＊ ＢＭＩ 肥満度別死亡率（津金２００２） （高血圧追跡調査） ＊；＜２４－２５群に対する有意差検定　ｐ＝０．０１７ ＢＭＩ 肥満度別死亡率（津金２００２）

特定健診・特定保健指導の問題点 「生活習慣病」対策を肥満者に限定し、やせに伴う癌・慢性気管支炎などを軽視。 健診後のフォローにおいて要治療・要精査者・様々な要指導者より内臓肥満者を過度に重視せざるをえない仕組みを作った。 小病院や診療所では他の部門を犠牲にしてスタッフの再配置を余儀なくされ、特に外来の診療パワーが大幅に低下する結果、経営にも大打撃が必死。介護保険前と似ている。

健康習慣実践状況調査の結果 と今後の課題

これまでの経過 １９９６年に「医療生協の健康習慣」が提起された。その後、「健康習慣モニター家族調査」をはじめ、日常的な医療生協活動の柱の一つとして取り組まれてきた。 ２００５年には「口の健康」を加えるなどの改訂版がだされた。 「健康日本２１」の中間評価や「生活習慣病」に焦点を当てた健診の提起など、行政のレベルの取り組みも新しい段階に来ている。 こうした背景のもとで、医療生協として「健康習慣」に取り組む意義と課題を改めて鮮明にする必要性がある。

ブレスロウの７つの健康習慣 健康の維持増進の生活習慣 健康習慣の実施数が多い集団は少ない集団より９年間で死亡率が数倍違った。 喫煙しない 過度の飲酒をしない 定期的にかなり激しい運動をする 適正体重を保つ ７－８時間の睡眠をとる 毎日朝食をとる 不必要な間食をしない 健康習慣の実施数が多い集団は少ない集団より９年間で死亡率が数倍違った。 （１９６５年）

医療生協の８つの健康習慣と２つの健康指標（２００５年改訂版） 健康増進の生活習慣 生活リズムを整え、快適な睡眠をとる 心身の過労を避け、充分な休養をとる 禁煙にとりくむ 過度の飲酒をしない 適度な運動を定期的に続ける 低塩分低脂肪のバランスのよい食事をとる 間食せず、朝食をとる規則正しい食生活 １日１回以上よごれを落としきる歯磨きをする 健康指標 適正体重、適正脂肪、適正腹囲を維持する 適正な血圧をめざす

方法 ２００６年９月を中心に、３１単協で「８つの健康習慣と２つの健康指標」の調査を行った。 健康習慣モニター家族調査の時に行った初回（１９９７－１９９８）と最終（２００１－２００２）調査結果と比較した。又同時期に行われている「健康日本２１」の取り組みから可能な項目について比較・検討した。

対象 医療生協組合員 ２０５６名 非組合員 ４０５名 不明 ５５名

健康習慣の取り組みの到達点 個人のレベルで ８項目中６項目以上を実行しているとの回答者が７割弱をしめている。限られた対象者とはいえ、かなり浸透している。今後は医療生協の組合員だけの取り組みから、住民全体を対象にした取り組みが必要。 逆に８項目中３項目以下しか実行できていない回答者が１割弱を占めた。ハイリスク者を発見し、保健予防活動につなげていくシステム作りが必要。

健康習慣実施数 男性 ＊７項目の比較2006 女性 5.3 5.2 5.0 4.5 4.9 4.6 4.9 4.2 4.5 5.4 5.2 4.4 男性では群間で有意差がないが、女性では４０歳未満と６０歳以上で有意差あり。 ４０歳代 ６０歳代 ３０歳未満 ５０歳代 ７０歳以上 ３０歳代

１０年間でなにが変わったか？

性・年齢で調整済み

特に運動習慣について

運動習慣者の割合 約５年間の変化

歩数 約５年間の変化

運動習慣のある人の割合は増加したが、歩数は減少した。 速歩以外にも多様な運動種類が普及していることが伺える。

特に食事について

塩分摂取量 約５年間の変化

健康日本２１の中間実績値の評価 脳卒中、虚血性心疾患の年齢調整死亡率の改善がみられ、脂肪エネルギー比率や女性の肥満者の増加に歯止めがかかる一方で、高血圧、糖尿病などの生活習慣病は特に中高年男性で改善していない 男性の肥満者の割合いや歩数のように悪化したものもある

健康習慣の取り組みの課題 いつまでにどの項目をどこまで到達させるかの数値目標をたてる。 組合員であるか否かに関わらず、地域全体に目を広げて行う。 自治体の取り組みへの参加や共同など 食事についての取り組みが遅れている。６０歳代７０歳代の女性においてさえ、悪化傾向である。 「食べる班会」など地域の食文化を守り育てる 個人の努力を下支えする地域や職場の環境を改善する取り組みを行う。

民医連高血圧追跡調査会とは？ 高血圧の日常診療の中から発症する脳心事故・癌・死亡の実態を正確に把握し分析して高血圧疾患管理活動の向上を図ることを目的に１９８５年に趣旨に賛同する民医連の医療機関１３４院所が参加して結成した。 第一次追跡調査は１９８５年から約８４００人を平均約４年追跡。 第二次追跡調査は１９９３年から約３６００人を平均４．３年追跡。後半は本格的介入を行った。 まず始めに民医連高血圧追跡調査会について説明します。（スライド読む）第一次調査当時、我が国では高血圧に関する大規模追跡調査はほとんどなく注目されました。とりわけ民医連内外をとわず第一線の医療機関の取り組みとしては類をみないものでした。専任の事務局員をおき、全国から運営委員を選出して定期的に委員会を開催し機関誌も発行しました。年会費を徴収してこうした調査研究体制をささえました。研究成果は学会発表や論文として発表し、日常診療にも反映させるよう毎年交流会を開催してきました。

「第二次民医連高血圧追跡調査」対象と方法 全国１０４の民医連院所の共同調査。 登録基準；４０－７５歳。１年以上降圧剤治療中の高血圧患者。脳卒中・心筋梗塞などの標的臓器障害、癌、薬物療法治療中の糖尿病などの合併症がない。 ３３４２人（男性５２％、年齢５８．４±８．１歳）を１９９４年から２０００年１２月まで追跡（平均４．９年）。 ＪＮＣⅥ発表を機に後半（１９９８－２０００）の脳心事故発症率を前半（１９９４－１９９７）の３割減にするよう積極的に介入した。 さて、今回発表の主な内容は第二次調査によりますが、現在様々な角度から検討中ですので、結果の一部を紹介することになります。スライド読む。

合併症をおこさない新方針（１９９８．５） JNCⅥをもとに具体的な行動提起。 主治医への手紙 登録患者への手紙 目標血圧の決定とそのための薬の見直し 家庭血圧の普及など 登録患者への手紙 喫煙、肥満などの生活改善（「チャレンジ手帳」活用） 診察室ですぐ役に立つシンプルな指針表の作成（見開き一ページ） 調査期間の後半は、脳心事故を３割減らすことを目標に積極的に介入しました。そのきっかけになったのは前年度に発表された米国の高血圧に関するガイドラインです。具体的にはスライドに示したような内容です。スライド読む

ＳＢＰの年次推移 (mmHg) 調査期間全体の収縮期血圧の推移を示します。年々下がっていますが、新方針の９８年以降は特に低下していることがわかります。拡張期血圧も同様の傾向です。

前半と後半の脳心事故発症率 （１０００人年発症率） （人） 脳心事故とは脳卒中や心筋梗塞などですが前半に比べて発症率が半減しました。スライドには１年当たり１０００人当たりの脳心事故発症率を示します。発症率低下の要因としては血圧コントロールの改善のために降圧剤を適切に使用したことや減量や禁煙など生活改善の取り組みを強化したり家庭血圧をすすめたりしたことなど総合的な取り組みの結果だと私たちは考えています。 Ｐ＝０．００３で有意差あり

高血圧追跡調査エントリー患者のＢＭＩ 男性 女性 平均値２４．３±２．７ ２４．９±３．４ 第一次 ２３．０±４．７ ２３．９±５．２ 今回は特に肥満の問題が中心に取り上げられていますので、高血圧患者における肥満のかかわりについて追跡調査の結果をもとに検討した結果をしめします。エントリー患者のＢＭＩのヒストグラムで、左が男性右が女性です。平均値では男性ＢＭＩ２４．３，女性は２４．９でした。ということは登録患者のおおよそ半数が肥満者であったということです。ただし２５を超える軽度の肥満が多く、３０を超える高度肥満者は男女とも少数です。参考までに約１０年前の一次調査のＢＭＩを示しますが、男女とも平均で１強増加しました。体重換算では２－３ｋｇ増加したことになります。 平均値２４．３±２．７ ２４．９±３．４ 第一次 ２３．０±４．７ ２３．９±５．２

６年間のBMIの変化 年代別 Ｋｇ 男性 Ｋｇ 女性 ＊ ＊ ＊ ANOVA Ｐ＝0.013 Ｐ＝0.003 ＊；４０代に比べて有意に低下 .6 .4 .4 .2 ＊ ＊ ＊ .2 0.0 .0 -.2 -.2 -.4 -.4 -.6 ペアデーターでBMIの変化を検討すると、男性の４０-５０歳代が増加傾向で、男女とも６０才以上で減少傾向です。 -.6 -.8 -.8 -1.0 -1.0 -1.2 ４０ ５０ ６０ ７０ ４０ ５０ ６０ ７０ ＊；４０代に比べて有意に低下 ＊；5０代に比べて有意に低下 ANOVA　Ｐ＝0.013 Ｐ＝0.003

労働負荷とＢＭＩ （一次、４０代５０代の男性１７２２名） Ｐ＜０．０１ 労働負荷の程度とＢＭＩとの関連を検討しました。これは第一次調査で４０代５０代男性１７２２名についての結果です。負荷の程度を軽いものから強いものまで６段階に分け、ＢＭＩも４段階に分けてみたものです。一番下の帯棒グラフにはやせ群で労働負荷の程度が軽いものが多く、一番上の棒グラフに２８以上の肥満者群で労働負荷の程度が強いものが多くなって、全体として量依存性の関連がはっきりみられました。第二次でも同様の結果です。肥満の背景には個人の生活習慣だけでなく、働き方も大きな要因であることが示されました。 （一次、４０代５０代の男性１７２２名） Ｐ＜０．０１

４０歳代５０歳代の肥満者への働きかけが大切

通院していても血圧コントロール不良の要因調査から

通院しても血圧が下がらない要因 ＊１３５名のコントロール不良例の調査（２００１） （％）

結論 脳心事故予防のためには血圧コントロールが最も重要であるが、適切な量の降圧剤投与とともに、適正体重の維持や禁煙など生活改善が必要である。 中年男性では不健康な生活習慣の背景に厳しい労働環境要因が関与している。

ライフスタイルに問題があると受診の仕方にも影響する

長期中断にもライフスタイルの影響