○○さま 敷地調査ご報告書 平成 年 月 株式会社○○工務店 ○○県○○市○○町1-25-1 平成　　年　　月 株式会社○○工務店 ○○県○○市○○町1-25-1 TEL:00-0000-0000 FAX:00-0000-0000

当敷地調査報告書に於いて御注意頂く点 おことわり ●この敷地調査報告書は、建築計画の為の敷地現況及び法律規制の事前調査を目的としたものです。不動産の登 　記・売買等の目的にはしようできません。また、本敷地調査報告書はご依頼時点の弊社の請け負う計画立案の為　　 　に作成したものですので、それ以外の目的での使用は出来ません。万一、無断使用に伴うトラブルが発生致して　 　も当社は一切の責を負えませんのでご承知おき下さい。 ●この報告書は、光波測定器またはテープによる計測に基づいています。境界杭が不明であったり、既存の建物や 　樹木などの障害物によって計測が困難な場合等は、敷地形状図に多少の誤差が生じることがあります。 ●今回の計測と、土地謄本の登記面積とに差異がある場合は、別途、計量士または土地家屋調査士による測量で再　 　計量が必要となります。 ●本調査は関係各所の聞き取り調査等によっております。出来る限り正確を期しておりますが、万全ではありませ 　ん。施工の決定に際しては再調査が必要な場合もあります。 ●境界が不明な敷地は、調査時に境界をお客様に明確にしていただいたうえで計測いたします。境界のない場合や、 「建築基準法42 条第2 項：道路等の後退」等に該当する場合は、後日、境界杭の設置が必要となります。 ●当敷地調査ご報告書の有功期限は調査日より６ヶ月です。有功期間経過後は再調査必要です。

目次 関連諸官庁一覧 土地所有の概要・家屋所有の概要 敷地の関係法 敷地の状況 隣地の状況・道路の状況 詳細調査及び申請 設備調査 お客様にご用意いただくこと 確認申請までの事前に必要とする事項

関係諸官庁一覧 項目 諸官庁等 担当 電話 確認申請提出先 △ ○○○○-○○-○○○○ 確認許可先 都市計画 ○○市役所都市計画課 土木 ○○市役所建築指導課 道路 ○○市役所道路管理課 消防 ○○消防署 保健所 ○○保健所 給水 ○○市水道局給水課 排水 ○○市役所生活環境課 電気 ○○電力㈱△△営業所 ＮＴＴ㈱△△支店 ガス LPG 法務局 ○地方法務局△△出張所 農地転用 ○○市役所農業委員会 ●お客様の建築計画と関連が少ない諸官庁等につきましては、記入を省略させていただきます。何卒ご了承ください

土地所有の概要 家屋所有の概要 地番 地目 地積（㎡） 所有者 所有者の住所 備考 建築地 ○○番△ 宅地 ○○○，○○ △△△△ ○○市△△□丁目○○番□□号 謄本参照 隣接地 家屋所有の概要 構造 階数 延床面積(㎡) 所有者 所有者住所 備考 建築地内の家屋 （ 有 / 無 ） 特記：

敷地の関係法 1．都市計画 市街化区域・市街化調整区域・無指定・準都市計画区域 2．用途地域 一種低層住専・二種低層住専・一種中高層住専・二種中高層住専・一住居 二住居・準住居・近商・商業・準工・工業・工専・無指定 3．防火地域 防火・準防火・法22条・無指定 4．高度地区 無指定・第（一・二・三・四・五）種　 ｍ 5．北側斜線 ｍ＋　　　Ｌ×　　　　　　　　　　（Ｌ：敷地境界線からの距離） 6．道路斜線 ・　　　×（Ａ＋Ｌ）　（Ａ：道路幅員　Ｌ：敷地境界からの距離） 7．隣地斜線 無指定　　　　　ｍ＋　　　　　　Ｌ　　　　　（Ｌ：敷地境界からの距離） 8．絶対高さ 　　　　ｍ（都市計画法による　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 9．日影規則 無・有（　　　時間／　　　時間　　　　　　地表面から　　　ｍ　　　　） 10．壁面後退 無・有（道路境界線から　ｍ・敷地境界線から　ｍ） 11．がけ条例 無・有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 12．開発規則 13．宅造規制 14．農地転用 15．その他規制 埋蔵文化財　無・有（試掘調査不要 書類提出不要　　　　　　　　　　　） 建築協定　　無・有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 16．建ぺい率 ７０%（指定　　　　%＋緩和　無・有　　　　　%） 17．容積率 ２００%（指定　　　　%・前面道路幅×　　　　＝　　　　%） 18．敷地面積 ３９６．４４㎡（１１９．９２坪）テープ測量・実測図・光波測量 19．可能建築面積 ２７７．５０㎡（８３．９４坪）　 （計算式　３９６．４４　㎡×　７０ %）   20．可能延床面積 . ７９２．８８㎡（２３９．８４坪） （計算式　３９６．４４　㎡×　２００ %） 21．特記事項

敷地状況 1．境界杭 ポイント無（ ヶ所）・有（ 8ヶ所）・不明（ ヶ所）※写真添付要 2．土 留 ポイント無（　　ヶ所）・有（ 　　8ヶ所）・不明（　　ヶ所）※写真添付要 2．土　留 無・有（種類　コンクリートブロック・高さ ０．６ｍ）　水抜き　無・有　検査済　無・有 3．塀　等  無 ・有（種類　　　　　　・高さ　　　ｍ） 4．法　部 5．地盤面の状況  宅地・砂利・草地・田・畑・沼地・他（　　　　　　　　　　　　　　　） 6．地盤面の傾斜 無・有（　　　　　　　　　　　　ｍ程度） 7．地盤面の強度 硬・普通・軟、　調査　不要・要 8．道路との高低差 無・有（　　０　　～　　０．２　　ｍ程度）道路状況参照 9．隣地との高低差 無・有（　　０　　～　　０．６　　ｍ程度） 10．建築前作業 不要・要（整地・解体・移設・伐採・草刈・他　　　　　　　　　　　　　　　　） 11．既存構造物 無・有（地下室・井戸・浸透桝・築山・庭石・他　　　　　　　　　　　　　　　） 12．上部障害物 無・有（電線・電話線・高圧線・テレビ線・他　　　　　　　　　　　　　　　　） 13．隣地より接近物 無・有（樹木・庇・出窓・他　電柱、支線　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 14．特記事項 3．塀等　南側　ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ　０．１～０．３m 　　　 東側　ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ０．２～０．３m　西側　ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ０．６ｍ

隣地状況 道路状況 1．北 側 道路・空地・隣家（ 造 階建・壁面まで ｍ）・他（ 更地 ） 2．東 側 1．北　側 道路・空地・隣家（ 造　　　階建・壁面まで　　　　　ｍ）・他（　　更地　　） 2．東　側 道路・空地・隣家（ 造　　　階建・壁面まで　　　　　ｍ）・他（　　　　　　） 3．南　側 道路・空地・隣家（ 造 階建・壁面まで　　 　 　ｍ）・他（　　　　　 ） 4．西　側 道路・空地・隣家（ 造　　　階建・壁面まで　　　　　ｍ）・他（　　田　 　） 道路状況   　　　　南　側 　　　　東　側 　　　　　　　　側 1．現況幅員 約　4.01～5.98 ｍ 　　　　　　m 約　3.66～4.09　m 約　　　　～　　　　m 2．認定幅員 　　 m 　　　m 　　　　m 3．道路種別 （町）道・位置指定・2項 （　）道・位置指定・2項 4．指定年月日・No 5．敷地との高低差 約　　0.1m 約　　0.3m 約　　　　　　　　　m 6．路面状況 土・砂利・ｱｽﾌｧﾙﾄ・ｺﾝｸﾘｰﾄ 7．側　溝 無・有（L　LU　U　） 8．道路工作物 電柱・道路標識・ｶﾞｰﾄﾞﾚｰﾙ・他 9．特記事項 町道認定有り。 42条1項1号 道路相談要 対向地に側溝有り。

詳細調査及び申請 （別途必要となる調査及び申請） 1．地耐力調査 不要・要（　　　　　） 申請 不要・要 2．測量 3．境界杭設置   調査士からの提案です ●現地の道路状況により、資材搬車が進入できない場合や、道路と敷地に高低差があり、資材の搬入が困難な場合は、別途小運搬 　費用を申し受けます。 ●表面の現況は視覚調査によっています。地中埋設物については、調査の範囲外とさせていただきますので、あらかじめご了承く 　ださい。 ●擁壁・土留めは、諸官庁の指導によって改良等を指示される場合があります。 ●地盤の強度・基礎補強などの判断は、別途地耐力調査が必要になります。

設備調査 （1）給水設備 （調査日 年 月 日） 1．給水方式 公管（都・道・府・県・市・町・村・その他 ）・井戸 2．止水栓 （1）給水設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（調査日　　年　　　月　　　日） 1．給水方式 公管（都・道・府・県・市・町・村・その他　　　　　　）・井戸 2．止水栓 敷地内に　無・有（径　　　mm） 3．本　管 無・有（公管・私管，位置　　　　，径　50mm） 4．宅内引込管 無（本管までの距離　　　　　m）・有 5．特記事項 量水器(メーター無し)有り。径20mmで引き込まれている。   （2）排水設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（調査日　　年　　　月　　　日） 種　別 汚水排水 雑排水 雨　水 1．排水方式  直放･合併浄化槽･個別浄化槽･汲取 直放　（合流・分流） 直放（側溝）・浸透 2．本　　管 無・有（公管・私管） 径　　　mm，所有者（町） 径　　mm，所有者（　　） 3．宅内引込管 無（本管までの距離　　m） 有 4．最終桝（公設マス） 無・有 5．浄　化　槽 処理方式　単独・合併・三次・他（　　　　　　　），排水同意　　要・不要 放流先　直放（公管・私管）・側溝←雨水，排水・水路・宅内処理・浸透桝・他（　　） 6．特記事項 浄化槽の放流先につきましては、排水に関する事前協議書を提出して下さいとの事です

設備調査 （3）ガス設備 （調査日 年 月 日） 1．種 別 都市ガス・天然ガス・LPG（個別・集中），供給会社名（ ） 2．ガ ス 種 （3）ガス設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（調査日　　年　　　月　　　日） 1．種　　別 都市ガス・天然ガス・LPG（個別・集中），供給会社名（　　　　） 2．ガ ス 種 （　　　　　　　　　　　　　　　） 3．本　　管 無・有（公管・私管，位置　　　　） 4．宅内引込管  無・有　 5．特記事項   （4）電気・電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（調査日　　年　　　月　　　日） 1．電　　　柱 無・有（引込距離　約12ｍ，No　694フ411　　　　　　），　 2．電　話　柱 無・有（引込距離　約12ｍ， No　池尻支増8　　 　　　），　 3．共同アンテナ 無・有（　　　　） 4．特記事項   （4）電気・電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（調査日　　年　　　月　　　日） 1．水道利用加入金 　要（別紙添付） 4．受益者負担金 2．水道局納付金 5．浄化槽放流同意金 3．給水本管引込金   その他特記事項

お客様にご用意いただくこと 土地の権利関係 □所有権の移転 □借地権の設定・更新もしくは、 □土地所有者の同意（借地） □所有権の移転 □借地権の設定・更新もしくは、 □土地所有者の同意（借地） □相続・持分の確定（ 敷地分割要 ・ 不要 ） □その他（ ） 敷地条件の確定 □隣地境界（民民合意） □公道・公有地との境界確定（官民合意） □境界石の確定・認定□実測 □地耐力調査□民法（ ）条承諾書 道路条件の確定 □私道所有に関する所有者の同意 □道路後退部分の分筆・誓約書 設備条件の確定 □浄化槽等放流同意□他人地電線、給配水管の同意

確認申請までの事前協議に必要とする事項 □既存擁壁に関する協議（要点 ） □道路に関する協議（要点 ） □既存構造物に関する協議（要点 ）