「北九州でIoT」 応募申込書 ≪申込者概要≫ ★は記載必須項目 ★選択テーマ 【 】（以下①～④のいずれかを記入してください）

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1 「北九州でIoT」 応募申込書 ≪申込者概要≫ ★は記載必須項目 ★選択テーマ 【 】（以下①～④のいずれかを記入してください）
※適宜、図や画像を用いてご説明ください。記載欄が足りない場合はページを追加してください。 ★選択テーマ　【　　　】（以下①～④のいずれかを記入してください） 課題テーマ枠 ①　IoTで作る未来の水まわり空間とは（TOTO株式会社） ②　IoTによるあんしんリモデル（TOTO株式会社） ③　ペット×IoT（第一交通産業株式会社） 自由提案枠 ④　テーマ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ※テーマを自由に設定のうえご記入ください。 ≪申込者概要≫　★は記載必須項目 　　　　　　　　 ★会社・学校・グループ名(かな) ※個人による申込の場合は、記載不要 ★代表者 氏名(かな) 代表者の役職・学年 ★該当に○をしてください 会社員・自営業・学生・その他(　　　　　) 連絡担当者 氏名(かな) ※代表者と異なる場合は記入 ★連絡先 ※連絡の取りやすい連絡先 　： 電話番号： ★会社等の所在地 ※個人、グループの場合は代表者住所 会社ホームページ ★プロフィール ※会社、グループ等の場合は、会社、 グループ等の概要（人数、メンバー特性、 強み、特徴、略歴など） 備考

2 「北九州でIoT」 応募申込書 （製品・サービスの名称） （製品・サービスの概要） ※背景・達成する世界観・夢や目的など
（製品・サービスの特徴） ※製品イメージがある場合は図示してください

3 「北九州でIoT」 応募申込書 （ビジネスモデル） ※文字、ポンチ絵、写真などにより記述してください。 （事業化までのマイルストーン）
　※今後の進め方など

4 「北九州でIoT」 応募申込書 （当プロジェクトに求めること/希望する支援内容） ※メンタリングを希望する内容など （備考）
　※PRポイント、そのほか主催者に伝えたい事項、質問事項など

5 「北九州でIoT」 応募申込書 ※ 応募に関する注意事項 ※ 提出書類は返却いたしませんのでご注意下さい。
字数の制限はありませんが、「ビジネスモデル」は２ページ以内に収めてください。 審査内容につきましては公表できませんので、予めご了承下さい。 審査結果は、10月12日(金)までに、通知させて頂く予定です。 公開プレゼン審査（最終審査）はプレゼンテーション形式の審査となりますので、別 途資料を作成頂く必要があります。 特許権などの知的所有権は応募者に帰属します。また著作権などに関して問題が生 じた場合は，応募者の責任となります。 書類審査を通過した内容については、公開プレゼン審査の対象となります。 特別なノウハウなど秘密事項については、事前に法的保護（特許出願など）を行うな ど、応募者の責任で対応をお願いします。 応募書類に記載された個人情報は、本事業およびそれに関連した目的の範囲内で 使用します。