分析・解析依頼書 《サンプル安全保証書》 依 頼 先 御依頼日 御氏名： 役職名： TEL: FAX: E-mail: 依 頼 元 件 名 パナソニック株式会社 プロダクト解析センター 材料ソリューション部 依 頼 先 御依頼日 年 月 日 貴社名： 部署名： 住所：〒 御氏名： 役職名： TEL: FAX: E-mail: 依 頼 元 件 名 試 料 １.追加不可能 ２.返却要す ３.取扱注意（ ） 添付資料 無・有（ ） 依頼内容 １ 背景 ２ 知りたいこと 完了希望日 試料内容 使用条件 処理条件 メーカー 品番・ﾛｯﾄなど 本サンプルは，保管中・試験中等に発火，爆発，有毒ガス発生等の危険な状態になることはありません。 《サンプル安全保証書》 サンプルを取扱う際の 安全衛生上の注意事項 受付者 責任者 受付日 年 月 日 受付No. 受付No. メモ欄 ご依頼の業務遂行につきましては、「業務受託約款」が適用されます。 依頼元記入（太枠内）→ パナソニック株式会社 プロダクト解析センター 材料ソリューション部 受付 〒571-8686 大阪府門真市大字門真1048番地 TEL 06-6903-0969 FAX 050-3153-1648 〒570-8501 大阪府守口市八雲中町3丁目1番1号 TEL 06-6906-4919 FAX 050-3153-1648