発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他（ ） 財源の供給元 発表者氏名 所属／身分 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他（ ） 財源の供給元 発表者氏名 所属／身分 該当なし 該当有りの場合：企業名等 企業の職員・法人の代表 □ 企業等の顧問職 株式など 講演料など 原稿料など 寄付金 委受託研究（治験等） 専門的助言・証言 その他 試験責任者氏名 所属／身分 該当なし 該当有りの場合：企業名等 企業の職員・法人の代表 □ 企業等の顧問職 株式など 講演料など 原稿料など 寄付金 委受託研究（治験等） 専門的助言証言（裁判） その他 研究責任医師氏名 所属 金額 該当の有無 該当する場合：企業名等 企業等の職員 － 有 ・ 無 企業等の顧問職 100万円以上 株 100万円以上の利益／全株式の5%以上 講演料など 50万円以上 原稿料など 寄付金 200万円以上 委受託研究 専門的助言・証言 その他
利益相反開示事項記載要項（発表者・責任医師） 所属／身分 ○○大学医学部 准教授／ ○○病院○○科 部長 兼業 NPO ○○ 理事長（理事長や代表者のみ・報酬の有無は不問） ○○社 アドバイザー・社員（契約に基づく有償のもののみ記載） 株式・エクイティ 発表と関係のある企業株の利益が年間100万円を超える場合 全株式の５％以上を保有する場合 発表と関係のあるベンチャー企業のエクイティ等 講演料など 発表と関係のある企業からの収入が年間50万円を超える場合 原稿料など 発表と関係のある企業からの収入が年間50万円を超える場合 寄付 年間200万円以上のものにつき（発表と関係のある）企業名 （公的資金は記載不要） 委受託研究 総額年間200万円以上のものにつき（発表と関係のある）企業名 （治験を含む） その他 ５万円以上の贈答 上記以外のことで利益相反が懸念される事項 原則として20××年1月1日から20××年12月31日までの分について開示して下さい。 発表スライド２枚目に入れて下さい。 発表内容について、企業等との利益相反がある事項のみ表示して下さい。 該当する開示事項がまったくない場合は「該当なし」にチェックして下さい。 教育講演等で包括的なレビューを行う場合は、関連しそうな事項すべてを記載して下さい。