(一社)Bridge for Fukushima福島・中国高校生友好交流事業「あいでみ」 提出日　　　　年　　月　　日 (一社)Bridge for Fukushima福島・中国高校生友好交流事業「あいでみ」 参加承諾書 フリガナ 性　別 生年月日 参加者氏名 男・女・他 ( ) 　　　年　　　　月　　　　日 高校・学科 　　　 高校　　 　　　　　　科　　　 年 高校生本人のメールアドレス 高校生本人のSNSアカウント facebook( 有・無 ) / LINE( 有・無 ) / twitter( 有・無 ) ※当企画はメンバー間の連絡にfacebookを多用します。必ず登録をお願いしております。 高校生本人の電話番号（なければ不要 　 　 　 参加者現住所 〒 都道府県 保護者電話 保護者氏名 続柄： 保護者 メールアドレス 住所(参加者に同じ場合は省略 〒 　　　　　- 　■参加に際しての注意事項 １：参加の範囲 ・上海での交流（2017年12月20～24日予定）、事業報告会（2018年2月予定）、及び渡航前後の交流企画を高校生同士で創り上げる活動に参加できることが前提です。渡航に際しては、旅行会社を通じた渡航準備を行います。 ２：費用負担 ・上海渡航費として、40,000円を徴収します。振込先は後日連絡します。 ・福島市でのミーティング等活動に伴い、申請者に対して、居住地から福島駅までの交通費を、領収書提出と引き換えに支出します。（申請方法は別途案内） ３：個人情報の管理 ・お預かりした氏名、住所、電話番号、e-mailアドレス等個人情報は、当企画の実施に関することのみで使用します。本人の許可なく第三者に公表することはありませんが、企画実施時には、氏名入りの名札等を着用予定です。また、企画実施に伴うオンライン等での資金調達活動（クラウドファンディングと呼びます）を、実名を公表の上で実施することがあります ４：取材等について 企画実施に際し、プレスリリース、新聞等メディア、facebook等のSNSに活動内容や写真が掲載されることがあります。ご了承の上、参加お願いします。 ５：所属高校への連絡について 公欠届などが必要な場合や、外部での交流プログラム参加に学校の許可が必要な場合、必ず自分が所属する学校内の担当教諭に手続き方法をご自身で確認の上、以下に担当教諭の氏名・連絡先等、当団体が発行する書面に記載する必要がある情報をご記入ください。なお、本プログラムは学校外で実施するプログラムです。プログラム内容に関するお問合せは、ポスターの掲示されている場所(学校その他施設）ではなく、必ず当団体までお願いします。 必要情報（担当教諭名等） . ６：特別の配慮が必要な事項について 食物アレルギー、持病、障碍など、特別の配慮が必要な事項について必ず以下にご連絡ください。当団体は参加に際し最大限の配慮をいたしますが、プログラムの参加に際して必ず参加者本人による自己管理を徹底してください。 特別の配慮が必要な事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 . 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 誓約文： 私（保護者）は参加者の本プログラムへの参加に際し、参加者が傷害、死亡、その他の損害が結果として生じた場合であっても、(一社)Bridge for Fukushima、連携団体およびそれらを構成する個人が、いかなる結果に関しても責任を負わないことに同意し、また、本プログラムに参加している間に参加者に生じる可能性のあるいかなる傷害その他損害についても、予測可能な損害であるか否かにかかわらず、その責任の全てを私(保護者)が個人的に負うことに同意します。 プログラム中は、参加者がプログラムのルールと日本国並びに中華人民共和国の法令を遵守することを誓います。 保護者名を署名（自筆）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

(一社)Bridge for Fukushima福島・中国高校生友好交流事業「あいでみ」 提出日　　　　年　　月　　日 記載例 (一社)Bridge for Fukushima福島・中国高校生友好交流事業「あいでみ」 参加承諾書 フリガナ 　フクシマ　ハナコ 性　別 生年月日 参加者氏名 　福島　花子 男・女・他 ( 女 ) 2000年　7　月　30　日 高校・学科 県立●● 高校　　 　△△　　科　　１　 年 高校生本人のメールアドレス hana000730@gmail.com ※必ずパソコンで受信できるものを 高校生本人のSNSアカウント facebook( 有・無 ) / LINE( 有・無 ) / twitter( 有・無 ) ※当企画はメンバー間の連絡にfacebookを多用します。必ず登録をお願いしております。 高校生本人の電話番号（なければ不要 　090-1234-5678 参加者現住所 〒 960-8061 都道府県 　福島県福島市　五月町2-22 ●●アパート109号室 　フクシマ　　サツキ 保護者電話 　023-503-9870 保護者氏名 　福島　五月 続柄： 母 保護者 メールアドレス 　satsuki0530@icloud.com 住所(参加者に同じ場合は省略 〒 　　　　　- 　■参加に際しての注意事項 １：参加の範囲 ・上海での交流（2017年12月20～24日予定）、事業報告会（2018年2月予定）、及び渡航前後の交流企画を高校生同士で創り上げる活動に参加できることが前提です。渡航に際しては、旅行会社を通じた渡航準備を行います。 ２：費用負担 ・上海渡航費として、40,000円を徴収します。振込先は後日連絡します。 ・福島市でのミーティング等活動に伴い、申請者に対して、居住地から福島駅までの交通費を、領収書提出と引き換えに支出します。（申請方法は別途案内） ３：個人情報の管理 ・お預かりした氏名、住所、電話番号、e-mailアドレス等個人情報は、当企画の実施に関することのみで使用します。本人の許可なく第三者に公表することはありませんが、企画実施時には、氏名入りの名札等を着用予定です。また、企画実施に伴うオンライン等での資金調達活動（クラウドファンディングと呼びます）を、実名を公表の上で実施することがあります ４：取材等について 企画実施に際し、プレスリリース、新聞等メディア、facebook等のSNSに活動内容や写真が掲載されることがあります。ご了承の上、参加お願いします。 ５：所属高校への連絡について 公欠届などが必要な場合や、外部での交流プログラム参加に学校の許可が必要な場合、必ず自分が所属する学校内の担当教諭に手続き方法をご自身で確認の上、以下に担当教諭の氏名・連絡先等、当団体が発行する書面に記載する必要がある情報をご記入ください。なお、本プログラムは学校外で実施するプログラムです。プログラム内容に関するお問合せは、ポスターの掲示されている場所(学校その他施設）ではなく、必ず当団体までお願いします。 必要情報（担当教諭名等） . ６：特別の配慮が必要な事項について 食物アレルギー、持病、障碍など、特別の配慮が必要な事項について必ず以下にご連絡ください。当団体は参加に際し最大限の配慮をいたしますが、プログラムの参加に際して必ず参加者本人による自己管理を徹底してください。 特別の配慮が必要な事項：　　　果物（柑橘類すべて）にアレルギーあり、果物を調理した調理場で製造された食品程度であれば可能　　　　　　　　　　　　　　　　 . 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 誓約文： 私（保護者）は参加者の本プログラムへの参加に際し、参加者が傷害、死亡、その他の損害が結果として生じた場合であっても、(一社)Bridge for Fukushima、連携団体およびそれらを構成する個人が、いかなる結果に関しても責任を負わないことに同意し、また、本プログラムに参加している間に参加者に生じる可能性のあるいかなる傷害その他損害についても、予測可能な損害であるか否かにかかわらず、その責任の全てを私(保護者)が個人的に負うことに同意します。 プログラム中は、参加者がプログラムのルールと日本国並びに中華人民共和国の法令を遵守することを誓います。 保護者名を署名（自筆）　　　福島　五月　　　　　　印 福島