生活保護法等に基づく 指定介護機関の指定申請

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傷病手当金 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容 振込先指定口座 受取代理人の欄 常務理事 事務長 担当 支給決定額
海外療養費 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容
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限度額適用認定 健康保険 申請書 被保険者(申請者)情報 認定対象者欄 □ 被保険者 □ 被扶養者
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(※医療機関に結果を受け取りに行くこともあります)
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生活保護法等に基づく 指定介護機関の指定申請 生活保護法等に基づく 指定介護機関の指定申請 平成22年8月7日 羽島歯科医師会 地域医療委員会

(その1)の名称、所在地、連絡先電話番号・FAX番号、管理者指名、医療機関コードを正しく記入

居宅介護及び介護予防の欄の「居宅療養管理指導」の右欄に○を記入。 事業等開始年月日及び指定等年月日は、平成12年4月1日以前開業の方は総て12.4.1です。それ以降に開業の方は、開業日がみなし指定日です。 既指定年月日は記入しない(空欄)で下さい。 介護保険事業者番号は、各々の医療機関コードの前に「213」が付いた介護保険用の事業者番号です。

(別紙1)の、【居宅介護】の「居宅療養管理指導」の欄に歯科医師数、歯科衛生士数を記入する。 常勤、非常勤別に「兼務」欄に自院の数を記入して下さい。 (介護保険しか扱わない専任者はいないと思われます。)

(別紙2)も(別紙1)同様に【介護予防】の「介護予防居宅療養管理指導」の欄に、「兼務」を選択して自院の歯科医師、歯科衛生士数(常勤、非常勤各々の数)を記入して下さい。

申請書の「WORD版」・「PDF版」は岐阜ポータルのHPにあります。http://www. pref. gifu. lg 申請書の「WORD版」・「PDF版」は岐阜ポータルのHPにあります。http://www.pref.gifu.lg.jp/pref/s11219/tiiki/kenhuku/hogo/kaigositei HPには、(その1)(その2)(別紙1)(別紙2)と4ページありますが、(その2)は記入提出の必要はありません。

指定の提出先へ 提出先:〒500-8570    岐阜市薮田南2-1-1 岐阜県健康福祉部地域福祉国保課   社会援護担当