発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他( ) 財源の供給元 発表者氏名 所属/身分

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学会(総会・地方会)における発表時の利益相反状態の開示について 要項1 ●POSTER(POSTER DISCUSSION を含む) 1) 開示方法は、 POSTER などの CONCLUSION の後に記載してください。(5ページ) 2) 表記は日本語版 様式1、または乳癌学会HPの英語版FOR M1.
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演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある 企業などはありません。 ※この形式はサンプルなので、必要な情報が開示 されれば、形式は自由です。 様式1(開示情報ない場 合) 日本人工臓器学会 利益相反(CO I) 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
演題名: ●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1 . ○○ 大学△△△△, 2 . □□ 大学附属病院, 3 . ▲▲ 大学大学院 ■■■■ 名前 ○○○○1 , □□□□2 ,△△△△ 1,2 , ▲▲▲▲3 , ■■■■1,3 本演題に関連して,筆頭著者に開示すべき利益相反はありません。
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
演題:○○○○の・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・薬物動態の比較
学会における発表時の利益相反状態の開示について
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
日本時間生物学会 利益相反開示 Japanese Society for Chronobiology
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 発表者氏名 所属/身分 金額(年間) 該当なし 該当有りの場合:企業又は団体名 企業等の役員・顧問職
日本人工臓器学会 利益相反(CO I) 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本老年医学会 CO I 開示 発表者名:老年太郎、東京次郎、◎京都三郎(◎代表者)
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他( ) 財源の供給元 発表者氏名 所属/身分
Conflict of Interest disclosure slide for representative speakers
様式1-A 申告すべきCOI状態がない時 演題名: 所属: 名前: 筆頭発表者のCO I 開示 筆頭発表者:○○○○
様式1-B  学術大会口頭発表時、申告すべきCOI状態(過去3年間)がある時、
日本内視鏡外科学会 利益相反の開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
演題名:●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
日本小児アレルギー学会 CO I 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
Research fund □scientific research fund □contract □donation 
学会(総会・地方会)における発表時の利益相反状態の開示について 要項1
学会(総会・地方会)における発表時の利益相反状態の開示について 要項1
日本熱帯医学会 CO I 開示 発表者名:東京一郎、京都二郎、大阪三郎、◎福岡四郎(◎代表者)
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他( ) 財源の供給元 発表者氏名 所属/身分
第28回日本臨床精神神経薬理学会・第48回日本神経精神薬理学会 合同年会筆頭発表者のCOI開示
日本胸部外科学会 COIの開示 演題発表に際し、 開示すべきCOIはありません。 筆頭演者:○○ ○○ 第70回日本胸部外科学会定期学術集会
日本心血管インターベンション治療学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
利益相反提示方法 口演発表は演題名の次のスライドで開示 ポスター発表はポスターの最下部に開示.
筆頭発表者のCO I開示 様式1-B 筆頭発表者: 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係に ある 企業等はありません。 或いは、
Research fund □scientific research fund □contract □donation 
一般社団法人 日本心エコー図学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本禁煙学会 COI開示スライド例 平成29年11月4日より開始 スライド2は 開示すべきCOIがない場合
筆頭演者の利益相反自己申告書 (様式1)について
CO I 開示 様式A 演題発表に関連し,開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。 筆頭発表者名: ○○ ○○
The Japan Association of Breast and Thyroid Sonology
利益相反提示方法 口演発表は演題名の次のスライドで開示 ポスター発表はポスターの最下部に開示.
日本栄養・食糧学会 CO I 開示 発表の連絡責任者名: ○○ ○○
日本心エコー図学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
筆頭演者の利益相反自己申告書 (様式1)について
ガイドライン・指針等(診療、治療など)の内容に 関連し、策定参加者に開示すべきCO I 関係に ある企業などはありません。
一般社団法人日本心エコー図学会 CO I 開示 講演者名: ○○ ○○
ポスター発表での利益相反開示方法 *COI開示情報がない場合 下記囲みを、ポスターの最後にご提示下さい。
日本組織適合性学会 CO I 開示 発表者名:組織太郎、東京次郎、◎京都三郎(◎代表者)
筆頭演者の利益相反自己申告書 (様式1)について
発表者の利益相反開示事項 研究種別 臨床研究か非臨床研究かご回答ください。 発表者氏名 氏名をご記入ください。 所属/身分
利益相反に関する申告書 発表者 所属 氏名 条件 金額(年間) 該当 申告事項 ※該当有りの場合 役員・顧問職 1つの企業等からの報酬
学会における発表時の利益相反状態の開示について
Conflict of Interest disclosure slide A potential conflict of interest exists when there is involvement between the speaker/presenter with any for-profit.
日本内視鏡外科学会 利益相反の開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本人工臓器学会 利益相反(CO I) 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
学会(総会・地方会)における発表時の利益相反状態の開示について 要項2 様式1から
日本小児アレルギー学会 CO I 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
日本心血管インターベンション治療学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本プライマリ・ケア連合学会 第32回近畿地方会 利益相反(COI)開示 筆頭演者名: ○○ ○○ 共同演者名: △△ △△、 □□ □□
日本小児血液・がん学会 COI 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本循環器病予防学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○ 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある企業などはありません。
CO I 開示 発表者名: 東京一郎、京都次郎、大阪三郎、◎福岡史郎(◎代表者)
日本消化器病学会 CO I 開示 発表者名(全員記載):○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ (◎発表責任者)
日本内分泌学会 COI開示例 平成29年4月1日より改訂 改訂後 現在 発表者のすべて 筆頭発表者 発表代表者に◎印
NP学会病院(施設名) 国際 太郎(氏名) 本演題の発表に際して筆頭著者に開示すべきCOIはありません.
筆頭演者の利益相反自己申告書 (様式1)について
日本心血管インターベンション治療学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本内分泌学会 COI開示例 平成29年4月1日より改訂 改訂後 改訂前 発表者のすべて 筆頭発表者 発表代表者に◎印
日本プライマリ・ケア連合学会 利益相反(COI)開示 筆頭演者名: ○○ ○○ 共同演者名: △△ △△、 □□ □□
Research fund □scientific research fund □contract □donation 
日本内分泌学会 COI開示例 平成29年4月1日より改訂 改訂後 現在 発表者のすべて 筆頭発表者 発表代表者に◎印
演題:○○○○の・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・安全性リスクの比較
日本国際保健医療学会 第36回西日本地方会 CO I 開示 発表者名:愛知一郎、京都二郎、大阪三郎、◎福岡四郎(◎代表者)
Presentation transcript:

発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他( ) 財源の供給元 発表者氏名 所属/身分 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他(     ) 財源の供給元 発表者氏名 所属/身分 該当なし 該当有りの場合:企業名等 企業の職員・法人の代表 □ 企業等の顧問職 株式など 講演料など 原稿料など 寄付金 委受託研究(治験等) 専門的助言・証言 その他 試験責任者氏名 所属/身分 該当なし 該当有りの場合:企業名等 企業の職員・法人の代表 □ 企業等の顧問職 株式など 講演料など 原稿料など 寄付金 委受託研究(治験等) 専門的助言証言(裁判) その他 研究責任医師氏名   所属 金額 該当の有無 該当する場合:企業名等 企業等の職員 - 有 ・ 無 企業等の顧問職 100万円以上 株 100万円以上の利益/全株式の5%以上 講演料など 50万円以上 原稿料など 寄付金 200万円以上 委受託研究 専門的助言・証言 その他

利益相反開示事項記載要項(発表者・責任医師) 所属/身分 ○○大学医学部 准教授/ ○○病院○○科 部長 兼業 NPO ○○ 理事長(理事長や代表者のみ・報酬の有無は不問) ○○社 アドバイザー・社員(契約に基づく有償のもののみ記載) 株式・エクイティ  発表と関係のある企業株の利益が年間100万円を超える場合            全株式の5%以上を保有する場合 発表と関係のあるベンチャー企業のエクイティ等 講演料など 発表と関係のある企業からの収入が年間50万円を超える場合 原稿料など  発表と関係のある企業からの収入が年間50万円を超える場合 寄付 年間200万円以上のものにつき(発表と関係のある)企業名 (公的資金は記載不要) 委受託研究 総額年間200万円以上のものにつき(発表と関係のある)企業名 (治験を含む) その他 5万円以上の贈答 上記以外のことで利益相反が懸念される事項 原則として20××年1月1日から20××年12月31日までの分について開示して下さい。 発表スライド2枚目に入れて下さい。 発表内容について、企業等との利益相反がある事項のみ表示して下さい。 該当する開示事項がまったくない場合は「該当なし」にチェックして下さい。 教育講演等で包括的なレビューを行う場合は、関連しそうな事項すべてを記載して下さい。