利益相反に関する申告書 発表者 所属 氏名 条件 金額(年間) 該当 申告事項 ※該当有りの場合 役員・顧問職 1つの企業等からの報酬

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演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある 企業などはありません。 ※この形式はサンプルなので、必要な情報が開示 されれば、形式は自由です。 様式1(開示情報ない場 合) 日本人工臓器学会 利益相反(CO I) 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
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演題名: ●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1 . ○○ 大学△△△△, 2 . □□ 大学附属病院, 3 . ▲▲ 大学大学院 ■■■■ 名前 ○○○○1 , □□□□2 ,△△△△ 1,2 , ▲▲▲▲3 , ■■■■1,3 本演題に関連して,筆頭著者に開示すべき利益相反はありません。
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
演題:○○○○の・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・薬物動態の比較
学会における発表時の利益相反状態の開示について
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 発表者氏名 所属/身分 金額(年間) 該当なし 該当有りの場合:企業又は団体名 企業等の役員・顧問職
日本人工臓器学会 利益相反(CO I) 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本呼吸器学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他( ) 財源の供給元 発表者氏名 所属/身分
Conflict of Interest disclosure slide for representative speakers
日本呼吸器学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本臨床微生物学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本てんかん 学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
様式1-A 申告すべきCOI状態がない時 演題名: 所属: 名前: 筆頭発表者のCO I 開示 筆頭発表者:○○○○
日本神経 学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○ 所属(機関(企業含む)・教室/診療科)・職名:〇〇〇〇
日本内視鏡外科学会 利益相反の開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
すべてのセッションの演者は、発表演題に関する利益相反 (Conflict of Interest:COI)の開示にご協力ください。 医療系職種従事者の公正な科学的立場を示す意味で、学術発表時にスライドの冒頭で利益相反(Conflict of Interest:COI)表示を原則としてお願いいたします。
演題名:●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
日本化学療法学会 COI開示 様式1-A 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態があるとき(案) 筆頭発表演者名: ○○ ○○
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他( ) 財源の供給元 発表者氏名 所属/身分
第28回日本臨床精神神経薬理学会・第48回日本神経精神薬理学会 合同年会筆頭発表者のCOI開示
日本胸部外科学会 COIの開示 演題発表に際し、 開示すべきCOIはありません。 筆頭演者:○○ ○○ 第70回日本胸部外科学会定期学術集会
利益相反提示方法 口演発表は演題名の次のスライドで開示 ポスター発表はポスターの最下部に開示.
筆頭演者の利益相反自己申告書 (様式1)について
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他( ) 財源の供給元 発表者氏名 所属/身分
CO I 開示 様式A 演題発表に関連し,開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本耳鼻咽喉科学会 利益相反(CO I) 開示 筆頭演者名: ○○ ○○
日本呼吸器学会 COI 開示 発表者名: 宮崎一郎 鹿児島二郎 ○熊本三郎(○筆頭者)
利益相反提示方法 口演発表は演題名の次のスライドで開示 ポスター発表はポスターの最下部に開示.
日本栄養・食糧学会 CO I 開示 発表の連絡責任者名: ○○ ○○
日本アフェレシス学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
筆頭演者の利益相反自己申告書 (様式1)について
日本動脈硬化学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
ポスター発表での利益相反開示方法 *COI開示情報がない場合 下記囲みを、ポスターの最後にご提示下さい。
筆頭演者の利益相反自己申告書 (様式1)について
発表者の利益相反開示事項 研究種別 臨床研究か非臨床研究かご回答ください。 発表者氏名 氏名をご記入ください。 所属/身分
演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません。
学会における発表時の利益相反状態の開示について
Conflict of Interest disclosure slide A potential conflict of interest exists when there is involvement between the speaker/presenter with any for-profit.
日本内視鏡外科学会 利益相反の開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本人工臓器学会 利益相反(CO I) 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
○○○○・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・の比較
学会(総会・地方会)における発表時の利益相反状態の開示について 要項2 様式1から
日本ミトコンドリア学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
第46回日本集中治療医学会学術集会 COI 状態の開示
日本プライマリ・ケア連合学会 第32回近畿地方会 利益相反(COI)開示 筆頭演者名: ○○ ○○ 共同演者名: △△ △△、 □□ □□
日本小児血液・がん学会 COI 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
CO I 開示 発表者名: 東京一郎、京都次郎、大阪三郎、◎福岡史郎(◎代表者)
日本消化器病学会 CO I 開示 発表者名(全員記載):○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ (◎発表責任者)
日本神経 学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本内分泌学会 COI開示例 平成29年4月1日より改訂 改訂後 現在 発表者のすべて 筆頭発表者 発表代表者に◎印
日本アフェレシス学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本呼吸器学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本臨床工学会 CO I 開示 筆頭発表者名:〇〇〇〇
日本アフェレシス学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
NP学会病院(施設名) 国際 太郎(氏名) 本演題の発表に際して筆頭著者に開示すべきCOIはありません.
筆頭演者の利益相反自己申告書 (様式1)について
日本神経 学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○ 所属(機関(企業含む)・教室/診療科)・職名:〇〇〇〇
日本肥満学会/ 日本肥満症治療学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
【指定演題】 スライド (開示すべき情報がない場合)
日本平滑筋学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本プライマリ・ケア連合学会 利益相反(COI)開示 筆頭演者名: ○○ ○○ 共同演者名: △△ △△、 □□ □□
演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある
日本内分泌学会 COI開示例 平成29年4月1日より改訂 改訂後 現在 発表者のすべて 筆頭発表者 発表代表者に◎印
日本てんかん 学会 CO I 開示 筆頭発表者名: ○○ ○○
日本化学療法学会 COI開示 様式1-A 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態があるとき 筆頭発表演者名: ○○ ○○
演題:○○○○の・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・安全性リスクの比較
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利益相反に関する申告書 発表者 所属 氏名 条件 金額(年間) 該当 申告事項 ※該当有りの場合 役員・顧問職 1つの企業等からの報酬 利益相反に関する細則第5条 条件 金額(年間) 該当 申告事項 ※該当有りの場合 第1項 役員・顧問職 1つの企業等からの報酬 100万円以上 有 無 該当企業等の名称 :  金額 :  第2項 株式 1つの企業等の株式からの利益 当該発行済株式数の5%以上保有 該当株式名 :  取得金額  :   株式数 :  第3項 特許権使用料 企業等から、1つの特許権使用料(総額) 第4項 日当・ 出席料・講演料等 1つの企業等から支払われた合計額 第5項 原稿料(執筆料) 第6項 研究費 企業等から、1つの臨床研究に対する総額 200万円以上 第7項 奨学(奨励)寄付金 企業等から、研究責任者1名に対する総額 第8項 その他 1つの企業等からの、 研究とは直接無関係な旅行・贈答品等 30万円以上 共同研究者 所属: 氏名: 無 ・ 有(内容記入) 研究責任医師氏名   所属 金額 該当の有無 該当する場合:企業名等 企業等の職員 - 有 ・ 無 企業等の顧問職 100万円以上 株 100万円以上の利益/全株式の5%以上 講演料など 50万円以上 原稿料など 寄付金 200万円以上 委受託研究 専門的助言・証言 その他

発表者全員の利益相反 自己申告書 筆頭発表者名: ○○ ○○ 発表者全員の利益相反 自己申告書  筆頭発表者名: ○○ ○○ 演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある 企業などはありません。