学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１ ●POSTER(POSTER DISCUSSION を含む） 1) 開示方法は、 POSTER などの CONCLUSION の後に記載してください。（５ページ） 2) 表記は日本語版 様式１、または乳癌学会ＨＰの英語版ＦＯＲ M1.

演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある 企業などはありません。 ※この形式はサンプルなので、必要な情報が開示 されれば、形式は自由です。 様式１（開示情報ない場 合） 日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
演題名： ●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 所属 1 ． ○○ 大学△△△△， 2 ． □□ 大学附属病院， 3 ． ▲▲ 大学大学院 ■■■■ 名前 ○○○○1 ， □□□□2 ，△△△△ 1,2 ， ▲▲▲▲3 ， ■■■■1,3 本演題に関連して，筆頭著者に開示すべき利益相反はありません。
演題：○○○○の・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・薬物動態の比較
発表者・研究責任者の利益相反開示事項 発表者氏名 所属／身分 金額（年間） 該当なし 該当有りの場合：企業又は団体名 企業等の役員・顧問職
日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本てんかん 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
第52回日本高気圧環境・潜水医学会学術総会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
様式１－Ａ 申告すべきＣＯＩ状態がない時 演題名： 所属： 名前： 筆頭発表者のＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者：○○○○
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 所属（機関（企業含む）・教室/診療科）・職名：〇〇〇〇
○○○学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
演題名：●●●●●●●●●●●●●●●● ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
日本化学療法学会 COI開示 様式１－A 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態があるとき（案） 筆頭発表演者名： ○○ ○○
日本小児アレルギー学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１
学会（総会・地方会）における発表時の利益相反状態の開示について 要項１
第17回日本組織移植学会総会・学術集会 COI開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本胸部外科学会 COIの開示 演題発表に際し、 開示すべきCOIはありません。 筆頭演者：○○ ○○ 第70回日本胸部外科学会定期学術集会
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本感染症学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
第89回大腸癌研究会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
第53回 日本高気圧環境・潜水医学会学術総会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭発表者のＣＯ Ｉ開示 様式１－Ｂ 筆頭発表者： 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係に ある 企業等はありません。 或いは、
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
ＣＯ Ｉ 開示 様式A 演題発表に関連し，開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。 筆頭発表者名： ○○ ○○
本演題に関して、発表者の開示すべき利益相反状態はありません
日本耳鼻咽喉科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭演者名： ○○ ○○
日本呼吸器学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 所属（機関（企業含む）・教室/診療科）・職名：〇〇〇〇
The Japan Association of Breast and Thyroid Sonology
第86回大腸癌研究会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
日本動脈硬化学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
ポスター発表での利益相反開示方法 ＊COI開示情報がない場合 下記囲みを、ポスターの最後にご提示下さい。
日本造血細胞移植学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
発表者の利益相反開示事項 研究種別 臨床研究か非臨床研究かご回答ください。 発表者氏名 氏名をご記入ください。 所属／身分
演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません。
利益相反に関する申告書 発表者 所属 氏名 条件 金額(年間) 該当 申告事項 ※該当有りの場合 役員・顧問職 1つの企業等からの報酬
日本人工臓器学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本ミトコンドリア学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本小児アレルギー学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名 ○○ ○○
日本感染症学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本プライマリ・ケア連合学会 第32回近畿地方会 利益相反（COI）開示 筆頭演者名： ○○ ○○ 共同演者名： △△ △△、 □□ □□
日本呼吸ケア･リハビリテーション学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本消化器病学会 ＣＯ Ｉ 開示 発表者名（全員記載）：○○ ○○ 、 ○○ ○○ 、・・・ （◎発表責任者）
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
一般社団法人日本看護管理学会 利益相反開示 Japan Academy of Nursing Administration and Policies (JANAP) COI（Conflict of Interest）Disclosure 筆頭者氏名：〇〇〇〇 所 属 名：〇〇〇〇 筆頭演者は日本看護管理学会へのCOI申告を完了.
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本臨床工学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名：〇〇〇〇
日本アフェレシス学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
NP学会病院（施設名） 国際 太郎（氏名） 本演題の発表に際して筆頭著者に開示すべきCOIはありません．
筆頭演者の利益相反自己申告書 （様式１）について
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 所属（機関（企業含む）・教室/診療科）・職名：〇〇〇〇
日本肥満学会/ 日本肥満症治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
【指定演題】 スライド （開示すべき情報がない場合）
第54回 日本高気圧環境・潜水医学会学術総会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本平滑筋学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本頭頸部外科学会 利益相反（ＣＯ Ｉ） 開示 筆頭演者名： ○○ ○○
日本神経 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○ 所属（機関（企業含む）・教室/診療科）・職名：〇〇〇〇
（作成時は、このテキストを削除してください） POSTER DISCUSSION or POSTER
日本プライマリ・ケア連合学会 利益相反（COI）開示 筆頭演者名： ○○ ○○ 共同演者名： △△ △△、 □□ □□
学術講演会口頭／ポスター発表時、申告すべきＣＯＩ状態(過去３年間)がないとき、
第18回日本組織移植学会総会・学術集会 COI開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本てんかん 学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○
日本化学療法学会 COI開示 様式１－A 学術講演会口頭発表時、申告すべきCOI状態があるとき 筆頭発表演者名： ○○ ○○
学術講演会口頭／ポスター発表時、申告すべきＣＯＩ状態(過去３年間)がないとき、
日本造血細胞移植学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名： ○○ ○○